Monatsarchiv: März 2013

Jetzt den Mund bitte schön weit aufmachen!

WeZähnelche Möglichkeiten gibt es, jemanden, der sich nicht von einem Zahnarzt behandeln lassen will, dazu zu bewegen, dies zuzulassen? Die meisten Vorschläge sind ziemlich brutal. Soll man stattdessen auf die Behandlung verzichten? Die Verhaltensanalyse bietet eine Alternative.

Die wenigsten Leute gehen gerne zum Zahnarzt. Das liegt unter anderem daran, dass Zahnärzte oft Dinge mit ihren Patienten tun müssen, die für diese unangenehm oder schmerzhaft sind. Dennoch gehen viele Menschen zumindest ein- oder zweimal im Jahr zum Zahnarzt, weil sie verhindern wollen, dass sie ihre Zähne schädigen oder dass ein Problem mit den Zähnen, z. B. ein Loch, schlimmer wird.

Manche Kinder und auch Erwachsene, die eine psychische oder geistige Behinderung haben, wehren sich mit physischer Gewalt dagegen, von einem Zahnarzt behandelt zu werden. Einige unter ihnen wehren sich auch gegen die tägliche Zahnhygiene. Diese Verhalten stellt ein Problem dar: Wer seine Zähne nicht putzt oder zahnärztliche Behandlung verweigert, schädigt seine Zähne dauerhaft und fügt sich selbst damit zukünftiges Leid zu. Andererseits ist es bedenklich, jemanden zu einer unangenehmen oder schmerzhaften Prozedur zu zwingen. Was also sollen die für diese Menschen verantwortlichen Personen tun?

Es gibt einige erfolgreiche, verhaltensanalytisch basierte Ansätze, Menschen, die dies nicht von sich aus tun, zu einem kooperativen Verhalten bei Zahnarztbesuchen zu bewegen. Dennoch wird es immer auch eine Minderheit von Personen geben, die auf ein solches Training nicht ansprechen und die nach wie vor die nötigen Behandlungen verweigern.

Während eine ungenügende Zahnhygiene bei durchschnittlichen Erwachsenen ein Vermeidungsverhalten darstellt, das durch den Einsatz von Selbstkontrollmechanismen in den Griff zu bekommen ist, ist das Verweigern der nötigen Behandlung durch geistig behinderte Menschen oft von grundsätzlich anderer, heftigerer Natur. Einige Zahnärzte weigern sich rundweg, diesen Personenkreis zu behandeln. Zudem haben, einer Studie von Glassman und Miller (2003) zufolge, Menschen mit geistiger Behinderung häufiger Zahnprobleme als der Rest der Bevölkerung (was u. a. mit deren Lebensstil zusammenhängt).

Warum aber zeigen Menschen mit geistiger Behinderung diesen Widerstand? – Einige Individuen versuchen auf diese Art sicher auch Aufmerksamkeit zu bekommen. Der Hauptgrund aber ist viel simpler: Zahnärztliche Behandlungen sind von Natur aus unangenehm. Auch das simple Zähneputzen wird bei vielen zum Kampf. Kemp (2005) vermutet, dass viele Betreuer das Zähneputzen bei ihren Schutzbefohlenen deshalb nur nachlässig handhaben und es oft ausfallen lassen.

Welche Lösungsmöglichkeiten gibt es für dieses Problem? Einige Ärzte und Zahnärzte greifen zu Psychopharmaka, um die Behandlung durchführen zu können. Das geht bis zur Vollnarkose. Ein anderer, gebräuchlicher Weg ist es, den Patienten festzubinden. Diese Lösung ist die umstrittenste, denn diese Prozedur ist die unangenehmste für Arzt und Patient. Daneben aber gibt es auch am Verhalten orientierte Ansätze.

Traditionelle Wege, das Verhalten zu verändern

Grant, Carlson und Cullen-Erickson (2004) haben eine Liste informeller Ansätze zusammengestellt.

Ändern der Umgebung

Zahnärzte bedenken schon länger, dass die Gestaltung des Wartezimmers zur Entspannung des Patienten beitragen kann. Die Forschung zeigt allerdings, dass sich Kinder nicht durch ein freundliches Wartezimmer irreführen lassen. Jedoch hat sich gezeigt, dass bestimmte Abänderungen das Ausmaß an Angst reduzieren können. Das zahnärztliche Umfeld ist an sich eine Quelle von Stress. Als am günstigsten hat es sich erwiesen, wenn die Befragung des Patienten in einem neutralen Raum stattfindet und wenn der Behandlungsraum modifiziert wurde, so dass die Behandlungsgeräte nicht zu sehen sind.

Die Behandlung aussetzen oder verschieben

Oft wird die Behandlung unterbrochen oder verschoben, wenn der Patient Widerstand zeigt. Laut Kemp (2005, S. 91) hat eine Untersuchungskommission in den Vereinigten Staaten sogar festgelegt, dass dies geschehen muss, wenn der Patient sich gegen die Behandlung wehrt oder Anzeichen von Ablehnung zeigt. Aus verhaltensanalytischer Sicht ist das kritisch zu sehen, da man auf diese Art und Weise das Fluchtverhalten des Patienten verstärkt. Zudem ist das Aufschieben der Behandlung keine Lösung: Zahnprobleme verschlimmern sich für gewöhnlich, wenn man sie nicht behandelt. Zudem stellt sich für die zuständigen Betreuer hier ein Dilemma: Wenn sie die ihnen anvertrauten Personen nicht zur Behandlung bringen, wird ihnen das als Vernachlässigung ausgelegt.

Den Mund durch Unterbinden der Luftzufuhr öffnen

Man kennt dies unter dem Namen HOM bzw. HOMAR (Hand over mouth with airway restriction). Diese Technik ist zwar wirksam, erscheint aber als die grausamste. Zudem kommt hier beim Patienten zu der Angst vor der Behandlung die Angst vor dem Ersticken.

Verbale Techniken

Tell-Show-Do nennt sich eine Technik, bei der der Behandler dem Patienten erklärt, was passieren wird, es zeigt (z. B. am Modell) und dann erst umsetzt. Das kann eine sehr wirksame Technik sein, wenn sie richtig angewandt wird. Sie kann allerdings auch sehr unwirksam sein. Erklärungen und Versicherungen, obwohl sie in gutem Ruf stehen, wirken wenig; Drohungen machen die Sache fast immer nur noch schlimmer. Was noch am meisten bewirkt, ist das positive oder negative Feedback. Das „Wie“ ist dabei entscheidend: Zahnärzte, die den Patienten direkt und mit einem selbstbewussten Ton ansprachen, waren erfolgreicher beim Reduzieren der Ängste des Patienten.

Nicht-kontingente Belohnungen

Seit vielen Jahren geben Zahnärzte ihren Patienten kleine Belohnungen, zumeist am Ende der Sitzung. Allerdings sind diese Belohnungen nicht individualisiert, sie stehen nicht in einer Beziehung zum Verhalten des Kindes während der Behandlung und sie werden erst mit Verzögerung gegeben. Es ist aus verhaltensanalytischer Sicht nicht wahrscheinlich, dass diese Belohnungen irgendeinen Effekt auf das Verhalten der Patienten haben.

Hypnose

Obschon sich Hypnose bei der Behandlung von ängstlichen Patienten als nützlich erwiesen hat, ist ein Erfolg dieser Anwendung bei Patienten mit geistiger Behinderung eher unwahrscheinlich.

Humanistische und „New Age“ Ansätze

Humanistische Ansätze fordern, den Patienten immer voller Respekt und als ein menschliches Wesen zu behandeln. Dieser Grundsatz gilt natürlich für alle Verfahren, daher ist das Besondere an der „humanistischen“ Herangehensweise zu betrachten: Die Erfahrungen und Empfindungen des Patienten sind zu respektieren, diese sind ihm zu „spiegeln“. Dieser Ansatz beinhaltet oft Tell-show-do und legt den Schwerpunkt auf Höflichkeit und Freundlichkeit dem Patienten gegenüber. Der Zahnarzt führt hier zunächst ein längeres Gespräch mit dem Patienten. Ähnliches gilt für sogenannte „ganzheitliche“ Zahnärzte. Zu diesen Ansätzen gibt es allerdings keine empirische Forschung, obschon die Zahl der so praktizierenden Zahnärzte stetig zunimmt. Zudem scheinen sie gerade bei dem in Frage kommenden Personenkreis völlig ungeeignet zu sein.

Die meisten der oben genannten Techniken dienen dazu, das Verhalten des Patienten in der Situation zu kontrollieren, statt sein Verhalten langfristig zu verändern.

Verhaltensanalytische Ansätze

Zur Reduktion von Angst beim Zahnarztbesuch im Allgemeinen gibt es mehrere Studien, bei denen verhaltensanalytische Methoden eingesetzt wurden. Kvale, Berggren und Milgrom (2004) fassen in einer Metaanalyse 38 Studien zusammen. 36 dieser 38 Studien berichteten von positiven und langfristig wirksamen Veränderungen durch die verhaltensanalytischen Methoden. Dies ist ein Grund, auch eine erfolgreiche Methode, die Behandlung von Patienten mit geistiger Behinderung stressarm zu gestalten, von der Verhaltensanalyse zu erwarten

Aus verhaltensanalytischer Sicht muss festgestellt werden, dass sich das Präsentieren von Informationen bei Patienten mit geistiger Behinderung als praktisch unwirksam erwiesen hat. Das allmähliche Heranführen an die aversive Zahnarztsituation bei gleichzeitiger Entspannung (Desensibilisierung) dürfte dagegen auch bei den geistig behinderten Patienten erfolgreich sein: bei nicht-behinderten Patienten hat sich diese Methode als überwiegend erfolgreich erwiesen.

Bei nicht-geistigbehinderten Patienten hat sich auch das Modellieren als erfolgreich erwiesen: Der ängstliche Patient sieht einem anderen Patienten zu, der die Situation erfolgreich bewältigt („mastery modeling“), bzw. nach anfänglichen Schwierigkeiten erfolgreich bewältigt („coping“). Bei den geistig behinderten Patienten muss man vermuten, dass diese Methode weniger erfolgreich ist: Zumindest ist sie das in anderen Situationen außerhalb des zahnärztlichen Bereichs.

Die Ablenkung des Patienten (z. B. durch einen Film, den er während der Behandlung sehen kann) hat sich als wenig erfolgreich erwiesen, wobei aktive Ablenkung (z. B. durch ein Videospiel) erfolgreicher ist als passive (z. B. durch einen Film oder Musik). Die Ablenkung kann jedoch dazu beitragen, dass der Patient entspannter ist, was dem Zahnarzt die Arbeit erleichtert. Zudem lässt sich die Ablenkung als Verstärker einsetzen, der kontingent auf das erwünschte Verhalten des Patienten vergeben wird (z .B. läuft der Film nur weiter, wenn der Patient ruhig ist).

Bei nicht-geistigbehinderten Patienten hat es sich als hilfreich herausgestellt, wenn der Patient dem Zahnarzt signalisieren kann, dass er Schmerzen hat o. ä. Dem Patienten wird so ein wenig Kontrolle über die Situation gegeben. Für geistig behinderte Menschen aber scheint diese Möglichkeit keine Vorteile zu bringen, die ganze Prozedur kann dem Patienten hier nicht begreiflich gemacht werden, so Kemp (2005).

Verstärkung scheint noch die wirksamste Methode zu sein. Der Zahnarzt lobt den Patienten, wenn dieser sich kooperativ verhält oder er gibt auf andere Art und Weise Verstärkung (z. B. durch Punkte usw.). Dies hat in 20 Studien gut funktioniert, wobei an zwei dieser Studien auch geistig behinderte Menschen teilnahmen.

Auch die Kombination mit „kognitiven Techniken“ (z. B. visuelles Imaginieren, positiv zu sich selbst sprechen usw.) hat sich als in Maßen erfolgreich erwiesen, wobei die wenigsten Studien überhaupt den Versuch unternahmen, festzustellen, ob der Patient auch wirklich diese Techniken angewendet hat. Es steht zu vermuten, dass die (relativ) schwachen Effekte dieser Interventionen auf die verhaltensrelevanten Anteile zurückzuführen sind, nicht auf die „kognitiven“ Techniken. Die Möglichkeit eines Einsatzes dieser Techniken bei Menschen mit geistiger Behinderung ist natürlich skeptisch zu sehen.

Was macht wirksame Techniken wirksam?

Wirksame Interventionen hatten mindesten ein bis zwei „aktive“ Komponenten, die also den Patienten zu aktiver Teilnahme brachten. Dabei war die Extinktion von Fluchtverhalten gewährleistet (der Patient konnte sich durch das Fluchtverhalten der Behandlung nicht entziehen, wobei dies nur zu Beginn der Behandlung nötig war).

Die positive Verstärkung war individualisiert, wurde häufig und kontingent gegeben und variierte im Lauf der Behandlung. Kemp (2005) stellt fest, dass er immer wieder Kollegen trifft, die der Gabe von positiven Verstärkern kritisch gegenüberstehen, weil sie meinen, dass der Patient „von sich aus“ kooperieren sollte, ohne dafür belohnt zu werden. Kemp (2005) nennt diese Kollegen „wohlmeinend aber fehlgeleitet“ und rät, sie zu ignorieren. Das „Wie“ ist bei der positiven Verstärkung entscheidend: Der Zahnarzt sollte auch kurze Phasen der Kooperation erkennen und anerkennen. Die Flucht vor der Behandlung sollte generell unterbunden werden, jedoch lässt sich eine kurze Pause in der Behandlung gut als Verstärker für kooperatives Verhalten einsetzen: Normalerweise ist der Zahnarzt geneigt, möglichst schnell weiter zu behandeln, wenn der Patient endlich ruhig ist. Streng genommen wird der Patient so aber für sein endlich kooperatives Verhalten bestraft.

Dieser Ansatz erfordert viel Übung. Auch wenn die Auseinandersetzung mit diesem Personenkreis wegen der höheren Widerstände unangenehm ist, sollte sie nicht vermieden werden. Und für die Patienten selbst gilt: Je häufiger sie eine Behandlung erfolgreich überstanden haben, desto weniger Widerstand bringen sie den Behandlungen entgegen.

Die Grenzen des Ansatzes

Man sollte keine Perfektion erwarten. Es erscheint unrealistisch, dass sich ein Patient mit geistiger Behinderung vorbildlich verhält und immer seine Zahnpflege durchführt. Die wenigsten nicht-geistigbehinderten Menschen tun das.

Nicht jede Prozedur funktioniert bei jedem Patienten gleich gut. Patienten mit geistiger Behinderung sind, wie andere Menschen auch, verschieden. Für alle Patienten aber empfiehlt es sich, dass der Zahnarzt möglichst gleichbleibend freundlich ist. Dies allein scheint viel zu bewirken.

Literatur

Allen, K. D. & Stokes, T. F. (1989). Pediatric behavioral dentistry. Progress in Behavior Modification, 24, 60 – 90.

Glassman, P. & Miller, C. (2003). Dental disease prevention and people with special needs. Journal of the California Dental Association, 31 (2), 149 – 160.

Grant, E.; Carlson, G. & Cullen-Erickson, M. (2004). Oral health for people with intellectual disability and high support needs : Positive outcomes. Special Care Dentistry, 24 (2), 70 – 79.

Kemp, Fred. (2005). Alternatives: A review of non-pharamcologic approaches to increasing the cooperation of patients with special needs to inherently unpleasant dental procedures. The Behavior Analyst Today, 6(2), 88-108.

Kvale, G.; Gerggren, U. & Milgrom, P. (2004). Dental fear in adults: A meta-analysis of behavioral interventions. Community Dental Oral Epidemiology, 32 (4), 250 – 264.

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Er hat noch nicht mal gebohrt

BildZahnärztliche Behandlungen sind für niemanden angenehm, insbesondere, wenn „gebohrt“ werden muss. Die meisten Kinder benehmen sich beim Zahnarzt gut und erdulden die Behandlung ruhig und ohne Widerstand. 20% bis 25% aller Kinder (O’Callaghan, Allen, Powell & Salama, 2006) zeigen aber beim Zahnarzt zumindest gelegentlich ein Verhalten, dass die Behandlung beeinträchtigt oder gar verhindert. Das Festhalten des Kindes, um die Behandlung zu erzwingen, oder gar eine Vollnarkose scheint oft die einzige Möglichkeit zu sein, eine notwendige Behandlung durchzuführen. Je jünger ein Kind ist und je beeinträchtigender die Behandlung ist, desto häufiger kommt es zum störenden Verhalten. Die amerikanische Vereinigung der pädiatrischen Zahnärzte hat daher explizit dazu aufgerufen, eine verhaltensorientierte Methode zu entwickeln, um diese Problem in den Griff zu bekommen.

Das störende Verhalten des Kindes führt häufig zu einer zumindest kurzen Unterbrechung der (unangenehmen) Behandlung. Der Zahnarzt verstärkt somit aber unbeabsichtigt das Problemverhalten, so dass dieses häufiger auftritt. Die Methode der kontingenten Unterbrechung der Behandlung (vgl. Kemp, 2005) kann hier sehr erfolgreich sein. Der Zahnarzt unterbricht hier nach festgelegten Regeln die Behandlung immer dann, wenn das Kind gerade kein störendes Verhalten zeigt. Das Problem mit dieser Methode ist die Anwendbarkeit in der Praxis. Sie erfordert vom Zahnarzt viel Training und eine gute Disziplin: Gerade, wenn es „gut läuft“, soll er ja unterbrechen. Zudem muss er sich neben seiner Arbeit ständig auch auf das Verhalten des Kindes konzentrieren und dieses beurteilen. Insofern hat sich diese Methode als zwar erfolgreich, aber schwer durchzuhalten erwiesen. Gesucht wird eine Methode, die wenig Training verlangt und die den Zahnarzt gewissermaßen automatisch zur Unterrechung auffordert.

O’Callaghan und Kollegen (2006) nutzen die Methode der nicht-kontingenten Verstärkung (noncontingent escape, NCE), um die Zahl der störenden Verhaltensweisen zu reduzieren. Der Zahnarzt trug hier einen Timer mit Vibrationsalarm am Handgelenk. Unabhängig vom Verhalten des Kindes (nicht kontingent) sollte er für einen kurzen Zeitraum die Behandlung unterbrechen (das heißt, die Instrumente aus dem Mund des Kindes nehmen), wenn der Alarm gegeben wurde. Dabei wurde zunächst ein Intervallplan mit 10-Sekunden-Abständen verwendet, der nach und nach auf 2-Minuten-Abstände ausgedünnt wurde.

Fünf Kinder im Alter von 4 bis 7 Jahren (3 Mädchen und 2 Jungen), die in einer Zahn-Klinik behandelt werden mussten (da sie aufgrund der Verhaltensauffälligkeiten kein niedergelassener Zahnarzt behandeln wollte), nahmen an der Studie teil. Die Behandlung zog sich über mehrere Termine von je 45 bis 90 Minuten Dauer hin. Zunächst wurde über einen bis mehrere Termine die Basisrate des Problemverhaltens erhoben unterschiedlich lange bei den verschiedenen Kindern).  Dann wurde das NCE-Verfahren eingeführt. Der Zahnarzt erklärte den Kindern kurz das Vorgehen („immer wenn meine Uhr vibriert, werde ich kurz mit der Behandlung aufhören“) und „trocken“ geprobt.  Anschließend wurde die Behandlung aufgenommen und dabei das oben beschriebene Verfahren in Kraft gesetzt. Erhoben wurde der Anteil störenden Verhaltensweisen und die Zahl der Vorkommnisse, bei denen das Kind von der Zahnarzthelferin festgehalten werden musste. Der Anteil störenden Verhaltens ging im Schnitt um 56% zurück. Insbesondere das physische störende Verhalten ging deutlich gegen Null, was relativ gesehen weniger stark abnahm, war das verbale störende Verhalten (also Schreien, Weinen, Wehklagen). Die Notwendigkeit, das Kind festzuhalten, ging bei drei Kindern auf Null zurück, zwei Kinder mussten noch einmal bzw. zweimal je Sitzung festgehalten werden (nach achtmal in der Basisraten-Bedingung).

Die Methode des NCE verlangt wenig Training vom Zahnarzt und nimmt nur wenig Aufmerksamkeit in Anspruch (das Verhalten des Kindes muss nicht ständig beurteilt werden). Die Untersuchung von O’Callaghan und anderen (2006) zeigte auch, dass die anderen Versuche des Zahnarztes, das Verhalten des Kindes zu steuern (z.B. Lob, wenn das Kind ruhig blieb) wenig bis gar nicht erfolgreich waren.

Literatur

Kemp, Fred. (2005). Alternatives: A review of non-pharamcologic approaches to increasing the cooperation of patients with special needs to inherently unpleasant dental procedures. The Behavior Analyst Today, 6(2), 88-108.

O’Callaghan, Patrick M.; Allen, Keith D.; Powell, Shawn & Salama, Fouad. (2006). The efficacy of noncontingent escape for decreasing children’s disruptive behavior during restorative dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 39(1), 161-171. PDF 129 KB

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Chomsky und die wissenschaftliche Redlichkeit

Noam Chomskys Besprechung von Skinners „Verbal Behavior“ gilt als grundlegend für die „kognitive Wende“ in der Psychologie. Chomskys Text offenbart jedoch lediglich, dass er als Wissenschaftler nicht gerade redlich war, so Barry Adelmann.

Es gibt kaum einen Hinweis darauf, dass Chomsky (1959) in irgendeinem Bereich der Psychologie (vielleicht mit Ausnahme der Psychoanalyse, vgl. Barsky, 1997) über nennenswertes Vorwissen verfügte, als er die Besprechung von Skinners (1957) Buch schrieb. Dabei war die Psychologie zu diesem Zeitpunkt bereits eine entwickelte und vielgestaltige Disziplin. Insbesondere gilt dies für die verhaltenswissenschaftliche Psychologie. Der Begriff „Behaviorismus“ wurde für eine Vielzahl von Psychologien verwendet. Skinners Radikaler Behaviorismus unterschied sich in wesentlichen Punkten von den anderen „Behaviorismen“ und Verbal Behavior baut sehr spezifisch auf Skinners Auffassung von Psychologie auf.

Schon MacCorquodale (1970) wies nach, dass Chomsky (1959) Skinner (1957) in zahlreichen Aspekten grundlegend missverstand. Adelmann (2007) zeigt ein weiteres, kaum beachtetes Merkmal von Chomskys Besprechung auf: Sie weist zahlreiche handwerkliche Mängel auf („the poor quality of his scholarship“, p. 20). Diese Mängel betreffen nicht nur den Inhalt von Verbal Behavior. Chomsky (1959) verstand offenkundig kaum, was den Radikalen Behaviorismus von anderen Formen des Behaviorismus unterschied. Schon Richelle (1976) merkte an, hätte Chomsky eine Seminararbeit geschrieben, seine Fehler würden wohl die meisten Prüfer dazu veranlasst, nicht weiter zu lesen, sondern den Kandidaten durchfallen zu lassen. So glaubte Chomsky (1959, p. 28), die Reaktionsstärke würde über das Kriterium der Extinktionsresistenz definiert. Skinner (1957) dagegen erklärte, die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Verhaltens unter bestimmten Bedingungen sei das entscheidende Kriterium (p. 22). Tatsächlich verwechselte Chomsky hier Skinners Definition mit der von Hull (1943, pp. 260-262), wie schon MacCorquodale (1970) bemerkte. Chomsky (1959) unterstellte Skinner (1959), er gehe davon aus, dass Kinder ihre Muttersprache nur durch akribische Sorge („meticulous care“, p. 42) der Erwachsenen lernen könnten, die das sprachliche Repertoire der Kinder differentiell verstärken. Tatsächlich sagt Skinner (1959) nichts dergleichen. Miller und Dollard (1941) sind es, die schreiben, dass das Kind akribisch trainiert („meticulous training“, p. 82) werde, um Objekte und Wörter miteinander in Verbindung setzen zu können. Offenkundig scheint Chomsky (1959) hier wieder etwas zu verwechseln. Skinner (1957) dagegen äußert sich in Verbal Behavior fast gar nicht zum Spracherwerb.

Die Mängel von Chomskys (1959) Artikel betreffen auch seine Zitate aus dem von ihm besprochenen Buch. Chomsky zitiert des öfteren schlicht falsch oder aus dem Zusammenhang heraus. Adelmann (2007) listet einige Beispiele auf; hier seien drei davon erwähnt.

1. Chomsky (1959, p. 34) berichtet, dass Skinner die Extinktionsresistenz des Verhaltens (oder genauer die Rate des Auftretens während der Extinktion eines Verhaltens) als „die einzige Variable, die sich signifikant und in der erwarteten Richtung verändere“ definiere. Tatsächlich schreibt Skinner (1950, p. 198) aber, dass die Rate des Auftretens die einzige Variable sei usw. Um Skinner solcherart falsch wiedergeben zu können, zitierte er nur wenige Satzbruchstücke wörtlich. Und selbst in diesen Bruchstücken musste er noch Veränderungen vornehmen (bei Chomsky steht „that“, statt „which“ im Original).

2. Chomsky (1959, p. 34) behauptet, Skinner sage, dass die Frequenz eines Verhaltens „hauptsächlich auf die Frequenz der es kontrollierenden Variablen“ zurückzuführen sei. Tatsächlich schrieb Skinner hier (1957, p. 27), dass „wir uns nicht sicher sein können, ob nicht hauptsächlich die Frequenz der es kontrollierenden Variablen“ in bestimmten Fällen für die Frequenz eines Verhaltens verantwortlich sei. Skinner (1957) grenzte in diesem Absatz sein Vorgehen explizit gegen die in formalen Analysen verbreitete Praxis des „Wörter-Zählens“ ab: „Es ist genauso wichtig, die Bedingungen [unter denen Sprache auftritt] zu kennen“ (ebd.).

3. In Bezug auf den Stellenwert der Betonung, des Wortakzents usw. zitiert Chomsky (1959, pp. 34-35) Skinner folgendermaßen: „Glücklicherweise spielt dies im Englischen keine große Rolle…“ da „…relative Tonhöhen … nicht … wichtig sind“. („Fortunately `In English this represents no great difficulty´ since, for example, `relative pitch levels … are not … important´“ – so Chomsky, 1959, p. 34-35, im Original). Chomsky zitiert hier (mit den obigen Auslassungspünktchen) auf eine Weise, durch die der Eindruck entsteht, Skinners „this“ beziehe sich auf „pitch“. Chomsky greift dies auf, indem er anmerkt, Skinner (1957) nenne keine der zahlreichen Studien zur Funktion der unterschiedlichen Tonhöhen im Englischen. Gemeint ist, dass Skinner die Bedeutung der Tonhöhe und der Betonung in der gesprochenen Sprache ignoriere. Tatsächlich schreibt Skinner (1957, p. 25) aber, dass absolute oder relative Tonhöhen im Englischen kein „distinktives“ Merkmal seien. Änderungen in der Tonhöhe dagegen dienen dazu, unterschiedliche Arten von Äußerungen zu unterscheiden.

  • In English, this [energy level, speed of response, and even repetition entering into the construction of different forms of response] represents no great difficulty. Absolute levels of pitch and intensity are not “distinctive” nor are relative pitch levels important. Changes in pitch, however, distinguish different types of utterance. (Skinner, 1957, p. 25)

Im Anschluss daran diskutiert Skinner (1957) ausführlich die Funktion der Tonhöhe im Englischen.

Adelmann (2007) vergleicht Chomskys Artikel von 1959 mit der Persiflage, die der Physiker Alan Sokal (1996a) in der Zeitschrift Social Text platzieren konnte. Sokal (1996b) merkte später an, die Herausgeber hätten seinen Artikel unmöglich verstehen können. Jedoch akzeptierten sie ihn wohl deshalb, weil ihnen die exzessive Verwendung des postmodernen Jargons gefiel und weil sie mit seinen Schlussfolgerungen einverstanden waren. Genauso wie postmoderne Philosophen die Feinheiten der Physik und Mathematik nicht verstehen, verstehen die meisten Linguisten die verhaltenswissenschaftliche Psychologie nicht. Obwohl – traurig, aber wahr – Chomsky (1959) keine Parodie ist, liegt der Schluss nahe, dass auch Chomskys Artikel vor allem deshalb akzeptiert wurde, weil die Herausgeber von Language mit der Verhaltenswissenschaft nicht vertraut waren und deshalb die zahlreichen Fehler Chomskys nicht bemerkten. Zudem dürften sie mit der mentalistischen Grundhaltung Chomskys übereingestimmt haben – bzw. sich überhaupt nicht haben vorstellen können, welche Alternativen zum Mentalismus es geben könnte.

Seine Missverständnisse bezüglich des Inhalts von Verbal Behavior sollten angesichts von Chomskys (1959) defizitärer Vorbildung nicht überraschen. Jedoch werfen seine selektiven, aus dem Zusammenhang gerissenen Zitate ein ausgesprochen ungünstiges Licht auf Chomskys Redlichkeit als Wissenschaftler. Viele von Chomskys „Fehlern“ können nicht darauf zurückgeführt werden, dass Chomsky (1959) Skinners (1957) Terminologie nicht verstand, sondern sind eindeutige Belege dafür, dass er versuchte, „einen Fall zu konstruieren“.

Es wäre ebenso wenig redlich, wenn man Chomsky (1959) als einen Radikalen Behavioristen darstellt, wenn man folgende Zitate von ihm aus dem Zusammenhang herausreißt:

„Pavlovian and operant conditioning are processes about which psychologists have developed real understanding“ (p. 38).

“Reinforcement undoubtedly plays a significant role [in language acquisition]…” (p. 43).

Nicht minder verfälschte Chomsky (1959) Skinners (1957) Gedanken. Die mindere Qualität seiner Besprechung sagt aber auch viel über die Wissenschaftler aus, die er mit diesem Artikel beeinflussen konnte und die ihn noch heute als Initiator der „kognitiven Wende“ betrachten.

Literatur

Adelmann, Barry Eshkol. (2007). An underdiscussed aspect of Chomsky (1959). The Analysis of Verbal Behavior, 23, 29-34. PDF, 196 KB

Barsky, R.F. (1997). Noam Chomsky: A life of dissent. Cambridge, MA: The MIT Press.

Chomsky, N. (1959). Review of Skinner’s Verbal Behavior. Language, 35, 26-58.

Hull, C.L. (1943). Principles of behavior: An introduction to behavior theory. New York: Appleton-Century-Crofts.

MacCorquodale, K. (1970). On Chomsky’s Review of Skinner’s Verbal Behavior. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 13(1), 83-99.

Miller, N.E. & Dollard, J. (1941). Social learning and imitation. New Haven, CT: Yale University Press.

Richelle, M. (1976). Formal analysis and functional analysis of verbal behavior: Notes on the debate between Chomsky and Skinner. Behaviorism, 4, 209-211.

Skinner, B.F. (1950). Are theories of learning necessary? Psychological Review, 57, 193-216.

Skinner, B. F. (1957). Verbal Behavior. Acton: Copley Publishing Group.

Sokal, A. (1996a). Transgressing the boundaries: Toward a transformative hermeneutics of quantum gravity. Social Text, 46/47, 217-252.

Sokal, A. (1996b). A physicist experiments with cultural studies. Lingua Franca, May/June 1996, 62-64.

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Nimm Zwei!

BonbonsWenn man Belohnungen in (bedeutungslose) Kategorien einteilt, werden sie wirksamere Verstärker. Der Illusion, es gebe zwei verschiedene Sorten und man bekäme nur dann „von jedem eines“ wenn man sich doppelt anstrengt, gehen die meisten Menschen auf den Leim.

Wilremuth und Gino (2013) ließen ihre Versuchspersonen (63 Studenten der Wirtschaftswissenschaften) zehn Minuten lang einen Text abtippen. Zur Belohnung durften sie sich anschließend ein kleines Geschenk aus einem von zwei Behältern nehmen. Die Behälter enthielten jeweils eine Mischung aus verschiedenen Süßigkeiten, Stiften, kleinen Taschenrechner usw. Die Mischung in beiden Behältern unterschied sich nicht, lediglich die Farbe der Plastikboxen war unterschiedlich. Die Versuchspersonen konnten die beiden Behälter sehen, aber nicht vorab durchsuchen.

Einem Teil der Versuchspersonen sagte man, sie könnten sich ein zweites kleines Geschenk nehmen, wenn sie noch mal zehn Minuten lang einen Text abtippen, wenn sie das wollten. Dabei wurde nicht gesagt, ob sie dieses Geschenk wieder aus demselben oder aus dem anderen Behälter nehmen sollten. Den anderen Versuchspersonen wurde gesagt, sich könnten sich dann einen Gegenstand aus dem anderen Behälter nehmen (aus dem sie noch kein Geschenk genommen hatten). Interessanterweise waren die Versuchspersonen der zweiten Gruppe (die sich ihr zweites Geschenk aus dem anderen Behälter nehmen sollten) eher bereit, insgesamt 20 Minuten lang einen Text abzutippen, 34,4 % von ihnen taten dies. In der ersten Gruppe (die freie Wahl hatte, in welchen Behälter sie greifen wollte) taten dies nur 9,7 %.

In einem weiteren Experiment sollte ein Teil der Versuchspersonen vor Beginn des Versuchs aus jeder der beiden Plastikboxen je eine Belohnung entnehmen. Die anderen Versuchspersonen sollten ebenfalls zwei Belohnungen aussuchen, ihnen wurde jedoch nicht gesagt, dass sie je eine Belohnung aus beiden Boxen nehmen sollten. Allen Versuchspersonen wurde gesagt, dass sie eine der beiden Belohnungen zurückgeben müssen, wenn sie nur zehn Minuten lang tippen. Wenn sie 20 Minuten lang tippen, dürften sie beide Geschenke mitnehmen. Auch hier waren wieder mehr Versuchspersonen bereit, 20 Minuten lang zu tippen, wenn sie zuvor die Geschenke explizit aus beiden Boxen nehmen sollten. 49,3 % von ihnen tippte 20 Minuten lang. Bei den Versuchspersonen, die zuvor frei entscheiden konnten, ob sie ihre beiden Geschenke aus einer Box oder je eines aus beiden Boxen nehmen, wollten nur 32,8 % 20 Minuten lang tippen.

Aus verhaltensanalytischer Sicht handelt es sich bei der Instruktion um eine „establishing operation“ (etwa „Grundlagenoperation“ oder „motivationssteigernde Variable“). Durch die Instruktion, dass die Versuchsperson nach 20 Minuten sowohl in den einen als auch in den anderen Behälter greifen dürfe, nach nur zehn Minuten aber nur in einen von beiden, wurden die Verstärker willkürlich in zwei Kategorien geteilt und dadurch künstlich verknappt. Eine establishing operation ist ein Ereignis (in diesem Fall das sprachliche Verhalten des Versuchsleiters) durch das ein Verstärker in seiner Wirkung verändert wird. Eine typische establishing operation ist die „Derivation“ vom Verstärker: Wenn ich lange Zeit keine Schokolade bekommen habe, wirkt Schokolade viel besser als Verstärker, als wenn ich schon den ganzen Schrank mit Schokolade voll habe. Eine establishing operation kann auch sprachlich vermittelt werden: Wenn man mir sagt, dass es ab morgen keine Schokolade mehr gibt, steigt die Wirkung von Schokolade als Verstärker. Ähnlich wirkte die Instruktion, nach 20 Minuten Tippen in beide Behälter greifen zu können, nach zehn Minuten aber nur in einen von beiden.

Die Autoren erklären das Ergebnis ihres Experiments mit der „Angst etwas zu verpassen“. Die Instruktion suggerierte, dass in den beiden Behältern jeweils unterschiedliche Dinge zu finden seien. Greift man nur in eine Box, fragt man sich anschließend, ob es in der anderen Box vielleicht die besseren Sachen gegeben hätte.

Literatur

Wiltermuth, Scott S. & Gino, Francesca. (2013). “I’ll have one of each“: How separating rewards into (meaningless) categories increases motivation. Journal of Personality and Social Psychology, 104 (1), 1-13.

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Wider den Mentalismus 2

Der Mentalismus – die Annahme, dass unser Verhalten durch “innere Ursachen” bestimmt wird – ist mitverantwortlich für die Diskriminierung von Minderheiten und andere soziale Ungerechtigkeiten, so Jay Moore.

Verhaltensanalytiker zeichnen sich durch ihr hauptsächliches Interesse an den Kontingenzen, die das Verhalten kontrollieren, durch ihre Abgrenzung vom Mentalismus und ihre Überzeugung, dass sich die soziale Umwelt planen und verändern lässt, aus. Der Mentalismus dagegen vertritt die Ansicht, dass eine angemessene Erklärung von Verhalten den Bezug auf vermeintliche innere mentale Phänomene enthalten muss. Dieser vertritt entweder einen formalen und expliziten Dualismus (es gibt eine geistige und eine physische Welt) oder aber einen epistemiologischen Dualismus, der besagt, dass es eine geistige Sphäre gibt, die zwar physisch begründet ist (als Gehirnaktivität), die aber nicht untersuchbar sondern nur erlebbar ist (vgl. Psychologie als Wissenschaft vom Verhalten und Erleben des Menschen). Diesem epistemiologischen Dualismus huldigen nicht nur Philosophen und die gesamte traditionelle Psychologie, sondern auch der sogenannte Neo-Behaviorismus, der die vermittelnde Qualität innerer Prozesse anerkennt. In der akademischen Psychologie erwirbt man sich z. Zt. am besten seine Sporen, indem man neue Mentalismen erfindet und popularisiert. Wir haben aus der Medizin eine Tendenz übernommen, unser wissenschaftliches Heil in inneren Vorgängen zu suchen und wir erfinden notfalls welche, wenn sie nicht direkt untersuchbar sind. Zudem werden mentalistische Erklärungen – als ein verbales Verhalten – durch die soziale Umwelt aufrechterhalten: Der Laie kennt das „Erleben und Verhalten“ vor allem aus der Innenansicht und er ist geneigt, in Ersterem die Ursache für Letzteres zu sehen.

Ein Auswuchs des Mentalismus ist die Attributionstheorie. Attributionstheoretiker selbst haben den sogenannten fundamentalen Attributionsfehler entdeckt: Dass die meisten Menschen unangemessenerweise das Verhalten anderer Menschen auf dispositionelle Faktoren attribuieren. Der „fundamentale Attributionsfehler“ an sich ist bereits ein Fehler, denn er setzt voraus, dass Dispositionen überhaupt Ursachen von Verhalten sein können. Ebenso ein Fehler an sich ist das sogenannte Konsistenzparadox: Der Umstand, dass wir das Verhalten anderer Menschen über verschiedene Situationen hinweg als konsistenter einschätzen als dies eigentlich der Fall ist. Für den Verhaltensanalytiker ist das Verhalten immer eine Funktion der gegenwärtigen und der früheren „Situation“ – das Paradox existiert für ihn somit nicht. Wer nun solche dispositionellen Faktoren als Ursachen von Verhalten propagiert, der leistet – gewollt oder ungewollt – der Diskriminierung von Minderheiten Vorschub. Denn wenn das Verhalten einer Person, die einer bestimmten Gruppe von Personen (z. B. von gleicher Hautfarbe oder Nationalität) angehört, durch eine Disposition bestimmt ist, dann ist es zumindest fraglich, ob dieses Verhalten überhaupt geändert werden kann. Warum sollte man es also überhaupt versuchen? Aus Sicht der Verhaltensanalyse dagegen mögen Verhaltensrepertoires gelegentlich zwar gut organisiert und strukturiert sein, aber sie sind nicht durch „innere Ursachen“ determiniert.

Das Konzept der „Intelligenz“ ist ein weiterer bedenklicher Aspekt des Mentalismus. Intelligenz wird für gewöhnlich als eine mentale Eigenschaft eines Menschen betrachtet. Die stereotype mentalistische Betrachtungsweise der Intelligenz hat in der Geschichte bereits viel Leid über die Menschen gebracht (erinnert sei hier an die Ausgrenzung von osteuropäischen und anderen Einwanderern in den USA aufgrund der Ergebnisse von Intelligenztests). Ebenso bedenklich ist die mentalistische Interpretation der Intelligenzunterschiede zwischen Männern und Frauen. Die kognitive Neurowissenschaft unterfüttert diese Interpretation mit den Unterschieden in der Gehirnstruktur. Eine Implikation des Mentalismus ist die Folgerung, dass bei geringer Intelligenz keine Förderung von Nöten ist, denn sie ist ein inhärentes Merkmal der Person: Wenn Frauen bestimmte Aufgaben nicht so gut bewältigen wie Männer, weil ihre Neuronen irgendwie anders sind als die von Männern, warum sollten sie dann nicht am Besten „barfuß und schwanger in der Küche stehen“, wie Moore es umschreibt?

Aus Sicht der Verhaltensanalyse ist „Intelligenz“ nur eine weitere mentalistische Erklärungskrücke. Menschen unterscheiden sich: Sie haben unterschiedliche genetische Ausstattungen, die bedingen, dass sie in unterschiedlicher Weise für die Einflüsse ihrer Umwelt empfänglich sind. Zweifelsohne ist häufig auch das Verhaltensrepertoire eines Menschen aus einer gehobenen sozialen Schicht entwickelter als das eines Menschen aus einer niedrigeren sozialen Schicht. Aus der mentalistischen Sicht folgt hier aber der pädagogische Pessimismus. Wir werden mit Programmen und Interventionen wenig Erfolg haben, solange wir an dem Bezug auf traditionelle mentalistische Erklärungen von Intelligenz festhalten.

Sicher werden bestimmte Aktivitäten des Menschen durch bestimmte anatomische Strukturen ermöglicht. Wir sehen z. B. an den Opfern von Schlaganfällen, dass sie bestimmte Aufgaben nicht mehr oder nur noch schlecht ausführen können. Alle diese Belege aber sind nur eine vage Grundlage für die mentalistischen Metaphern vom Speichern und Abrufen von Informationen. Bei weitem ist kein Bezug herstellbar zwischen den Modellen zur Informationsverarbeitung der kognitiven Psychologie und den Synapsen, Neuronen und Gehirnregionen. Das Verhalten sollte die Suchrichtung für den Physiologen vorgeben. Die traditionelle Psychologie ist verantwortlich für eine gigantische Verschwendung an Forscherarbeit, indem sie Physiologen nach den neuronalen Entsprechungen von mentalistischen Konstrukten suchen ließ.

Schon John Stuart Mill beklagte, wie vulgär es sei, die Diversität von Verhalten und Charakteren auf natürliche Unterschiede zurückzuführen. Der Verführung des Mentalismus erlagen jedoch auch die ersten Behavioristen – indem sie die Naturwissenschaft vom Verhalten zu einer „kognitiven“ Psychologie zu transformieren versuchten (bestes Beispiel: Bandura).

Literatur

Moore, Jay. (2003). Behavior analysis, mentalism and the path to social justice. The Behavior Analyst, 26(2), 181-193. PDF 2,11 MB

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Schizophrenie und Impulsivität

Die „Impulsivität“ einer Person lässt sich (auch) so bestimmen: Impulsive Menschen ziehen eine kleinere Belohnung, die sie gleich bekommen einer größeren Belohnung, die sie später erhalten vor. Dieses Nicht-Abwarten-Können bezeichnet man auch als „Verstärkerabwertung“. So aufgefasst, lässt sich das Ausmaß der Impulsivität sehr gut und präzise messen. In den entsprechenden Versuchen wird die Versuchsperson z. B. vor die Wahl gestellt, entweder einen Betrag von 1000 € in einem Jahr zu bekommen oder einen geringeren Betrag sofort. Je geringer der Betrag sein kann, den sie sofort erhält, desto größer ist das Ausmaß der Verstärkerabwertung. „1000 € in einem Jahr“ sind für eine bestimmte Person z. B. gleich viel wert wie „100 €“ sofort. Das Ausmaß der Verstärkerabwertung ist von vielen situativen und auch personenbezogenen Faktoren abhängig.

Eine verbreitete Theorie besagt, dass das Verhalten von Menschen, die an Schizophrenie leiden, stärker als bei anderen Menschen durch die unmittelbare Umwelt bestimmt wird (Salzinger, 1984). Zudem unterliegen Schizophrene der Verstärkerabwertung in einem größeren Ausmaß als andere Menschen (Heerey et al., 2007; 2010). Das Gleiche gilt für Drogensüchtige, Kinder mit ADHS und Spielsüchtige.

Dabei ist unklar, woher dieser Zusammenhang rührt. Ist die größere Verstärkerabwertung eine Ursache oder eine Folge der Schizophrenie (z. B. der medikamentösen Behandlung)? Zudem haben die bisherigen Studien zum Zusammenhang von Verstärkerabwertung und Schizophrenie immer nur die Abwertung hypothetischer Geldbeträge über die Zeit hinweg betrachtet. Weatherly (2012) untersuchte daher das Ausmaß der Verstärkerabwertung bei einer Gruppe von Versuchspersonen, die die (noch) nicht an Schizophrenie erkrankt waren. Dabei testete er das Ausmaß der Verstärkerabwertung in verschiedenen Bereichen, nicht nur bei Geldbeträgen.

Die Teilnehmer seiner Untersuchung waren 272 Psychologiestudenten in den ersten Semestern (224 davon weiblich). Die Teilnehmer sollten zunächst einen Fragebogen zu ihren schizotypischen Eigenschaften ausfüllen. Der SPQ (Schizotypal Personality Questionaire; Raine, 1991) beinhaltet neun Subskalen, darunter „Beziehungsideen“, „Soziale Angst“, „Magisches Denken“ u. a. m. Die Aufgaben zur Verstärkerabwertung waren:

  1. Jemand schuldet mir $ 1.000
  2. Jemand schuldet mir $ 100.000
  3. Meine jährliche Rente
  4. Mein Idealgewicht durch Diät und Sport erreichen
  5. Eine medizinische Behandlung für eine schwere Erkrankung erhalten.

Die Versuchspersonen sollten jeweils angeben, wie viel Prozent vom Ganzen (z. B. vom ganzen Geld, vom idealen Körpergewicht, von einer 100 % erfolgreichen Behandlung) sie bereit waren zu akzeptieren, wenn sie es sofort erhielten anstatt in

  • 6 Monaten
  • 1 Jahr
  • 3 Jahren
  • 5 Jahren oder
  • 10 Jahren.

Somit mussten die Versuchspersonen insgesamt 25 Fragen zur Verstärkerabwertung beantworten.

Der Gesamtwert des SPQ korrelierte nicht mit der Verstärkerabwertung, in keinem der fünf Bereiche. Einzelne Subskalen des SPQ korrelierten mit einigen der Fragen zur Verstärkerabwertung, jedoch in keiner systematischen Weise.

Die Antworten zur Verstärkerabwertung entsprachen ansonsten den Erwartungen. So war z. B. die Verstärkerabwertung bei dem kleineren Geldbetrag ($ 1.000) größer als beim größeren Geldbetrag ($ 100.000), so wie dies auch in anderen Studien bereits festgestellt wurde.

Anscheinend, so Weatherly (2012) ist der Zusammenhang zwischen Schizophrenie und größerer Verstärkerabwertung eine Folge und nicht eine Ursache der Erkrankung. Vorausgesetzt werden muss, dass Personen, die beim SPQ hohe Werte erreichen, mit größerer Wahrscheinlichkeit später schizophren werden als solche, die niedrige Werte erzielen. Ob dies tatsächlicher Fall ist, scheint noch nicht hinreichend geklärt. Einschränkend muss zudem festgehalten werden, dass die Stichprobe von Weatherly (2012) im Vergleich zur Gesamtbevölkerung eher unterdurchschnittliche Werte im SPQ erreichte, die Gruppe der tatsächlich von einer drohenden Schizophrenie Gefährdeten also unterrepräsentiert sein dürfte.

Literatur

Heerey, Erin A.; Matveeva, Tatyana M. & Gold, James M. (2011). Imagining the future: Degraded representations of future rewards and events in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 120(2), 483-489.

Heerey, Erin A.; Robinson, Benjamin M.; McMahon, Robert P. & Gold, James M. (2007). Delay discounting in schizophrenia. Cognitive Neuropsychiatry, 12(3), 213-221.

Raine, A. (1991). The SPQ: A scale for the assessment of schizotypal personality based on DSM-III-R criteria. Schizophrenia Bulletin, 17, 555-564.

Salzinger, K. (1984). The immediacy hypothesis in a theory of schizophrenia. In W. D: Spaulding & J. K. Cole (Eds.), Nebraska symposium on motivation: Theories of schizophrenia and psychosis (pp. 98-128). Lincoln: University of Nebraska Press.

Weatherly, Jeffrey N. (2012). The association between delay discounting and schizotypal personality characteristics in a nonclinical sample. The Psychological Record, 62(3), 529-540.

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Nichtraucher werden durch Gutscheinprogramme

KippeViele Raucher möchten das Rauchen aufhören, schaffen es aber nicht. Hilfreich sind Programme, bei denen Nikotinabstinenz belohnt wird.

Sich das Rauchen abzugewöhnen, ist schwer. Als hilfreich haben sich hier Programme erwiesen, bei denen der Raucher für die Reduktion des Tabakkonsums bzw. letztlich für die Nikotin-Abstinenz positiv verstärkt wird (sog. Kontingenzenmanagementprogramme). Üblicherweise funktionieren solche Programme so: Der Raucher gibt eine Probe seiner Atemluft, welche auf den Gehalt an Kohlenmonoxid (CO) geprüft wird. Rauchen erhöht den CO-Anteil der Atemluft. Die Atemluft eines Menschen, der vor 15 Minuten eine Zigarette geraucht hat, enthält ca. 30 Anteile CO je einer Millionen Anteile Atemluft (parts per million, ppm). Dieser Anteil verringert sich wieder, wenn man nicht raucht; die Halbwertszeit des Kohlenmonoxids in der Atemluft beträgt etwa sechs bis acht Stunden. In den erwähnten Verstärker-Programmen zur Rauchentwöhnung erhält der Teilnehmer für eine Atemluftprobe, die unter einem bestimmten Wert (z.B. 4 ppm als Kriterium für Rauchabstinenz) liegt, eine Art Gutschein, die er gegen ein Objekt seiner Wahl eintauschen kann. Die Programme funktionieren sehr gut, erfordern aber, dass der Teilnehmer mindestens zwei mal am Tag persönlich eine Atemluftprobe abgibt.

Dallery und Glenn (2005) berichten von einem Gutscheinprogramm zur Rauchentwöhnung, welches das Internet nutzte. Hierzu nutzten sie eine Webcam, ein Laptop mit Internetzugang und eine Atemluftanalysegerät. Diese Ausstattung wurde den vier Teilnehmern jeweils zuhause zur Verfügung gestellt. Die Teilnehmer waren starke Raucher (mehr als 20 Zigaretten am Tag), die ansonsten gesund und nicht alkohol- oder drogenabhängig waren. Zwei mal am Tag, mit mindestens 8 Stunden Abstand dazwischen (also z. B. morgens vor und abends nach der Arbeit), sollten die Teilnehmer das Laptop starten, die Webcam anschalten und eine Filmaufnahme ihrer Atemspende anfertigen. Die Aufnahme sollte

  • das eingeschaltete Atemluftanalysegerät, bei dem vor Beginn der Atemspende klar zu erkennen sein musste, dass die Anzeige auf „Null“ war und
  • den Teilnehmer selbst

zeigen.

Der Teilnehmer sollte nun seine Atemspende in das Atemluftanalysegerät geben und dabei voll ausatmen. Wenn die Atemspende korrekt gegeben wurde, war ein Pfeifgeräusch zu hören. Anschließend konnte der Wert an CO in ppm auf der Anzeige abgelesen werden. Diese Aufnahme sollte der Teilnehmer dann speichern. Beim Speichern wurde automatisch die Uhrzeit der Aufnahme protokolliert, zudem waren die Laptops zugriffsbeschränkt, so dass es dem Teilnehmer nicht möglich war, die Aufnahme oder den Aufnahmezeitpunkt zu manipulieren. Diese Datei sollte der Teilnehmer anschließend per E-Mail an die Untersucher schicken. Diese ganze Prozedur dauerte 35 bis 45 Sekunden. Die Untersucher entnahmen dieser E-Mail den Zeitpunkt der Spende und den CO-Wert und übertrugen diese Daten in eine Graphik, die auf einer nur dem Teilnehmer zugänglichen Internetseite abgelegt war. Zugleich wurde dem Teilnehmer ein bestimmter Betrag in Form von Gutscheinen gutgeschrieben, die er bei Internethändlern (z.B. amazon.com) einlösen konnte.

Zunächst wurde die Basisrate erhoben. Die Teilnehmer sollten über mehrere Tage hinweg zweimal am Tag eine Atemspende abgeben und erhielten für je zwei korrekt übersendete Aufnahmen einen Gutschein über $5. Die Dauer dieser Basisratenerhebung variierte zwischen 3 und 6 Tagen, da die Untersucher ein Multiple-Baseline-Design verwendeten (die einzelnen Phasen der Untersuchung setzten bei den verschiedenen Teilnehmern zu verschiedenen Zeitpunkten ein).

In den nächsten vier Tagen sollten die Teilnehmer ihren Tabakkonsum schrittweise reduzieren. Die Teilnehmer hatten zuvor Informationen darüber erhalten, wie man den Tabakkonsum am besten reduzieren kann. Diese Informationen waren auch auf der persönlichen Website der Teilnehmer abgelegt. Das Ziel war, vom jeweiligen CO-Level ausgehend, nach vier Tagen ein CO-Level von 4 ppm zu erreichen, wobei jede Atemspende einen entsprechend niedrigeren CO-Wert aufweisen sollte. Für jede Atemspende, die den Anforderungen entsprach, erhielten die Teilnehmer in dieser Phase einen Gutschein über $3.

In der daran anschließenden Abstinenzphase (zehn Tage) mussten alle Atemspenden weniger als 4 ppm CO aufweisen, um als negativ zu gelten. Für die erste negative Spende erhielt der Teilnehmer 3$, für jede weitere negative Spende je $0,25 mehr. Für jede dritte negative Spende in Folge erhielt der Teilnehmer einen Bonus von $5. Wenn der Teilnehmer eine positive Probe abgab oder eine Probe ausließ ohne den Untersuchern Bescheid zu geben, lag der Wert der nächsten negativen Probe wieder bei $3. Die nächsten drei negativen Spenden erhöhten den Wert der Gutscheine dann wieder um $0,25, mit der vierten negativen Spende in Folge kehrte der Teilnehmer wieder auf das Gutscheinniveau vor dem „Ausrutscher“ zurück.

In der Ausdünnungsphase (vier Tage) konnten die Teilnehmer für ihre vierte und ihre achte Spende $5 erhalten, wenn sie negativ war. Für alle anderen Spenden gab es keine Regelung, das heißt, es war egal, ob die Spenden positiv oder negativ waren. Diese Phase sollte sicherstellen, dass die Teilnehmer nicht unmittelbar ohne Übergang aus dem Gutscheinprogramm fielen.

In den letzten fünf Tagen wurden wieder die Basisraten-Bedingungen in Kraft gesetzt, d.h. das Abgeben zweier Spenden brachte dem Teilnehmer $5. Insgesamt konnte ein Teilnehmer im Lauf der Studie maximal $171,50 „verdienen“.

Drei der vier Teilnehmer erreichten in der Abstinenz-, der Ausdünnungs- und der letzten Phase das Kriterium der Abstinenz (weniger als 4 ppm CO). Beim vierten Teilnehmer traten im Lauf der Studie erhebliche familiäre Probleme auf, was sich in der Grafik deutlich niederschlug: Der Teilnehmer rauchte wieder verstärkt. Die Teilnehmer berichteten, dass sie das Abgeben der Proben unproblematisch fanden.

Die Autoren entwickelten auch eine technische Lösung, durch die Versuchspersonen auch vom heimischen PC aus an einem solchen Programm teilnehmen können: Dabei loggt sich der Teilnehmer auf einer Internetseite ein, die ihm dann einen Zahlen- und Buchstabencode mitteilt. Dieser Code ermöglicht eine fälschungssichere Zeitangabe und muss dann auch auf der Aufnahme der Atemprobe auf dem Bildschirm gut sichtbar sein. Eine weitere Verbesserung der Praktikabilität des Programms lässt sich dadurch erreichen, dass der Teilnehmer vor Beginn der Studie das Geld für die Gutscheine selbst bereit stellt (und dieses dann im Lauf des Programms „zurückverdienen“ kann).

Wirksamer als Nikotinpflaster

Glenn und Dallery (2007) gingen der Frage nach, ob Nikotinpflaster oder ein internetbasiertes Geldprämienprogramm (wie das von Dallery und Glenn, 2005, beschriebene, also mit im Internet einlösbaren Gutscheinen) wirksamer ist. 14 Raucher, die mit dem Rauchen aufhören wollten, nahmen an der Studie teil. Die Teilnehmer wurden zufällig einer von zwei Gruppen zugeordnet. Beide Gruppen nahmen zunächst an einer Basisratenerhebung teil, bei der sie für das Abgeben von täglich zwei Atemluftproben (mittels der in Dallery und Glenn, 2005, beschriebenen Apparatur) täglich $5 erhielten. Anschließend erhielt die eine Gruppe fünf Nikotinpflaster. Die Teilnehmer sollen jeden Tag eines der Pflaster anlegen und erhielt weiter $5 am Tag. Die andere Gruppe bekam für fünf Tage lang Geldprämien für Atemluftspenden, die dem Abstinenzkriterium genügten. Nach fünf Tagen wurde getauscht, die erste Gruppe erhielt Geldprämien für Rauchabstinenz, die andere Gruppe bekam die Nikotinpflaster. Zuletzt wurde noch einmal für fünf Tage die Basisrate erhoben. Alle Teilnehmer sollten zudem jeden Tag notieren, wie viele Zigaretten sie geraucht hatten. In jeder Phase nahmen die Teilnehmer einzeln einmal an einem Beratungsgespräch zur Rauchentwöhnung (wo sie Hinweise auf Methoden erhielten, wie man sich das Rauchen abgewöhnen kann etc.) teil. Alle Teilnehmer erhielten am Ende der Studie zusätzlich $100 für ihre Teilnahme.

Das Geldprämienprogramm erwies sich auch hier als wirksamer als die Nikotinpflaster. 24% der Atemspenden in der Geldprämienphase waren negativ, im Vergleich zu 5% in der Nikotinpflasterphase. Das Ergebnis der Geldprämienphase in dieser Studie ist jedoch deutlich schlechter als das der ersten Studie von Dallery und Glenn (2005). Damals waren 60% der Atemluftprämien rauchfrei. Ein wesentlicher Unterschied ist, dass in der Studie von 2007 keine allmähliche Annäherung an die Abstinenz belohnt wurde, d. h. die Teilnehmer mussten in der Geldprämienphase sofort abstinent sein (während sie bei Dallery und Glenn, 2005, den Tabakkonsum nach und nach reduzieren konnten). Zum war die Geldprämienphase in dieser Studie kürzer als die gesamte Studie von 2005, auch konnte insgesamt weniger Geld durch Rauchabstinenz verdient werden. Glenn und Dallery (2007) berichten auch von einem Einfluss der Reihenfolge: Die Gruppe, die zuerst am Geldprämienprogramm teilnahm und dann die Pflaster erhielt, erzielte am Ende der Studie bessere Ergebnisse als die andere Gruppe, die erst die Pflaster erhielt. Was die Kosten angeht, sind Nikotinpflaster und das Geldprämienprogramm in etwa vergleichbar. Jedoch ist das Geldprämienprogramm deutlich effektiver, was sich mit den Ergebnissen einer ähnlichen Studie von Wiseman, Williams und McMillan (2005) deckt.

Literatur

Dallery, Jesse & Glenn, Irene M. (2005). Effects of an internet-based voucher reinforcement program for smoking abstinence. A feasibility study. Journal of Applied Behavior Analysis, 38(3), 349-357. PDF 84 KB

Glenn, Irene M. & Dallery, Jesse. (2007). Effects of internet-based voucher reinforcement and a transdermal nicotine patch on cigarette smoking. Journal of Applied Behavior Analysis, 40(1), 1-13. PDF 232 KB

Wiseman, E.J.; Williams, D.K. & McMillan, D.E. (2005). Effectiveness of payment for reduced carbon monoxide levels and noncontingent payments on smoking behaviors in cocaine-abusing outpatients wearing nicotine or placebo patches. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 13, 102-110.

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