ABA und PTSD?

Henny Kupferstein (2018) behauptete kürzlich in einem Artikel für die Zeitschrift Advances in Autism, Belege dafür gefunden zu haben, dass ein großer Anteil von autistischen Menschen, die als Kinder mit verhaltensanalytisch basierten Methoden (Applied Behavior Analysis, ABA) behandelt worden waren, später Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD) entwickeln würden. Wer nach Arbeiten von Henny Kupferstein („independent researcher“) sucht, findet unter anderem eine Webseite, auf der behauptet wird, dass „ABA“ auf Pawlows operantem Konditionieren basieren würde (Pawlow hat mit dem operanten Konditionieren nichts zu tun; auf ihn geht das sogenannte klassische Konditionieren – im Englischen auch pavolvian conditioning genannt – zurück). Man fragt sich natürlich, wie kompetent ein Kritiker ist, der solch gravierende Wissensdefizite bezüglich des Gegenstandes seiner Kritik hat.

Leaf, Ross, Cihon und Weiss (2018) unterzogen die Arbeit von Kupferstein (2018) einer gründlichen kritischen Analyse. Die dem Artikel zugrundeliegende Studie ist demnach methodisch so fehlerbehaftet, dass sie keinerlei Aussagekraft besitzt. Unter anderem wurden weder die unabhängige Variable (ob und welche Form von „ABA“ Behandlung durchgeführt wurde) noch die abhängige Variable (ob tatsächlich Symptome von PTSD vorliegen) richtig erfasst (u. a. wurden zahlreiche Suggestivfragen gestellt). Kupersteins (2018) Studie taugt daher nur als Anschauungsmaterial in Methodenlehre-Vorlesungen (als Beispiel dafür, wie man es nicht machen sollte), nicht aber zum Beleg der vorgebrachten Behauptung, „ABA“ verursache PTSD. Der Artikel von Leaf et al. (2018) ist auf der Webseite von Advances in Autism frei zugänglich.

Literatur

Kupferstein, H. (2018). Evidence of increased PTSD symptoms in autistics exposed to applied behavior analysis. Advances in Autism, 4(1), 19-29.

Leaf, J. B.; Ross, R. K.; Cihon, J. H. & Weiss, M. J. (2018). Evaluating Kupferstein’s claims of the relationship of behavioral intervention to PTSS for individuals with autism. Advances in Autism. (Open Access – als Volltext hier frei verfügbar)

 

Social Validity und die verhaltensanalytische Therapie bei Autismus („ABA“)

Zur Frage, ob „ABA“ wirksam (in der Verbesserung nicht nur der intellektuellen, sondern auch der sozialen, kommunikativen usw. Fertigkeiten von Autisten) ist, gibt es mittlerweile reichlich Belege: Dies ist der Fall, die wissenschaftliche Evidenz bestätigt es. Die Frage, ob man ein solches Verfahren auch tatsächlich anwenden sollte, ist eine Frage der Ethik. Aber auch bei Werturteilen sollte man sich nicht nur auf sein Bauchgefühl verlassen. Insbesondere der „neue Skeptizismus“ (Kurtz, 1992) tritt dafür ein, wissenschaftliches Denken und mit wissenschaftlichen Methoden gewonnenes Wissen bei Entscheidungen in Gesellschaft und Politik zu nutzen. Auch bei „ABA“ gibt es Belege, die man bei der Beantwortung der Frage, ob ein solches Verfahren auch genutzt werden darf, hinzuziehen sollte.

Folgt man den Beschreibungen in einigen Internetquellen, handelt es sich bei Verhaltensanalytikern um eine Bande herz- und skrupelloser Kinderquäler. Statt sich auf diese Internetquellen zu verlassen, sollte man die wissenschaftliche Literatur zu Rate ziehen, in der beschrieben wird, wie verhaltensanalytische Interventionen aussehen sollen (eine Suche nach Literatur könnte z. B. beim Cambridge Center for Behavioral Studies beginnen). Auch zu der Frage, wie die Praxis aussieht, lassen sich hier Informationen aus erster Hand finden. Im Bereich der angewandten Verhaltensanalyse (Baer, Wolf & Risley, 1968) – die sich bei weitem nicht auf das Thema Autismus beschränkt – existieren seit langem Richtlinien für ethisches Verhalten gegenüber Klienten, z. B. hier (Van Houten et al., 1988). Um sicherzustellen, dass verhaltensanalytische Methoden möglichst immer auf angemessen Weise, zum Wohle des Klienten eingesetzt werden, gründeten Verhaltensanalytiker das Behavior Analyst Certification Board (BACB), das zudem detaillierte Aus- und Fortbildungsvorschriften (u. a. für den „Board Certified Behavior Analyst“, BCBA) erlassen hat. Konkrete Fälle von ethischem Fehlverhalten sollte man hier melden.

Generell wäre es hilfreich, auch die Aussagen von echten Verhaltensanalytikern zur Kenntnis zu nehmen, ehe man sich ein Urteil über verhaltensanalytische Interventionen bildet. Besonders empfehle ich diesen (etwas längeren) Beitrag auf Deutsch. Doch die zweit- und drittquellengestützte Kritik an der Verhaltensanalyse, dem Behaviorismus und B. F. Skinner hat eine lange und unselige Tradition, wie z. B. hier ausgeführt wird (Ickler, 1994).

Doch das ist die Darstellung derjenigen, die „ABA“ anwenden, mag man einwenden. Wie fühlt es sich aber an, Klient einer ABA-Therapie zu sein? Im Internet finden wir einige dramatische Schilderungen, die in der Tat erschreckend sind (z. B. hier oder hier). Da die Schilderungen in der Regel anonym sind, bleibt unklar, wer der Klient war, wer der Therapeut und ob es sich tatsächlich um „ABA“ handelte (ob der Therapeut z. B. nach den Maßgaben des BACB handelte). Die meisten ABA-Kritiker nehmen ohnehin nicht für sich in Anspruch, selbst ABA-geschädigt zu sein, sie empören sich allein über die Vorstellung, die sie sich von einer „ABA“-Therapie machen.

Andererseits gibt es auch Schilderungen von ehemaligen ABA-Klienten, die sich sehr positiv äußern (vgl. hier und hier). Einzelfälle haben jedoch keine Belegkraft, auch nicht in der Mehrzahl („The Plural of Anecdote is not Data“), wenn es darum geht, eine allgemeine Frage zu beantworten.

Veröffentlichungen über verhaltensanalytisch fundierten Interventionen (nicht nur bei Autismus, vgl. z. B. hier) beinhalten oft einen Abschnitt zur „Sozialen Validität“. Der Klient wird befragt, wie angenehm, hilfreich etc. er die Maßnahme fand. Das mag dem Laien selbstverständlich erscheinen, doch wurde dies in den wenigsten Studien zur Wirkung psychotherapeutischer und pädagogischer Interventionen bislang berücksichtigt. Es waren Verhaltensanalytiker, die das Konzept der Social Validity überhaupt erst einführten (Carr, Austin, Britton, Kellum & Bailey, 1999; Kazdin, 1977; Wolf, 1978). Allerdings gibt es im Bereich der verhaltensanalytischen Intervention bei Autismus („ABA“) nicht sehr viele Studien, die diesen Punkt explizit berücksichtigen, was Verhaltensanalytiker selbst kritisieren (Hanley, 2010). Zudem werden dabei oft die Eltern und Erzieher befragt, nicht aber die Kinder. Dieses Problem relativiert sich etwas, wenn man bedenkt, dass die meisten Klienten einer „ABA“-Therapie nicht oder kaum sprachfähige Kinder im Alter von drei bis fünf Jahren sind.

Ein weiterer Zugang zu der Frage, wie es sich anfühlt, ein Klient von „ABA“ zu sein, sind Langzeitstudien. Wäre eine ABA-Therapie bloß ein Überformen der „angeborenen“ autistischen Verhaltensweisen, dürften die Wirkungen einer ABA-Therapie nicht langfristig sein, ja es sollte zu „Symptomverschiebungen“ kommen – ein alter Vorwurf der Psychoanalyse gegenüber der Verhaltenstherapie, der sich als nicht haltbar erwiesen hat (Bördlein, 2002; Myers & Thyer, 1994; Perrez & Otto, 1978).  Wenn „ABA“ der „Heilung“ von Homosexualität ähnelte, müsste es sogar (dies wird ja gerade befürchtet) dazu führen, dass die ehemaligen Klienten „gebrochene“ Personen sind, d. h. häufiger als andere Personen z. B. psychisch krank sind. Die derzeit vorliegenden Langzeitstudien (z. B. McEachin, Smith & Lovaas, 1993) deuten nicht darauf hin (vgl. auch hier). Die im Kleinkinderalter behandelten Kinder konnten ihre durch die Therapie erzielten Fortschritte größtenteils auch noch als Jugendliche halten. Allerdings besteht hier sicher noch Forschungsbedarf. Der Vorwurf, „ABA“ führe zu posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) bei den Klientinnen und Klienten erweist sich bei (nur etwas) genauerer Betrachtung der zum Beleg angeführten Studie als nicht haltbar.

Jede wirksame Behandlung birgt ein Risiko, das man sorgsam gegen die vermutlichen Auswirkungen des Nicht-Handelns abwägen sollte. Alternative Interventionen sind, wie erwähnt, kaum oder gar nicht wirksam. So heißt es über TEACCH, eine vergleichsweise gut belegte Interventionsform, die mit dem Programm erzielten Veränderungen seien „of small magnitude“, zumeist aber „within the negligible to small range“ (Virues-Ortega, Julio & Pastor-Barriuso, 2013). Bei etwa drei Viertel der Personen mit frühkindlichem Autismus (den typischen Klienten von verhaltensanalytischen Interventionen) wird eine geistige Behinderung diagnostiziert (American Psychiatric Association. & American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force., 2013). Die Einschränkungen sind entsprechend. Spontanremissionen sind hier selten (Sitholey, Agarwal & Pargaonkar, 2009). All dies sollte man wissen, ehe man den „Flamewar“ gegen ABA weitertreibt.

Literatur

American Psychiatric Association. & American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5th). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

Baer, D. M.; Wolf, M. M. & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1(1), 91-97.

Bördlein, C. (2002). Das sockenfressende Monster in der Waschmaschine. Aschaffenburg: Alibri.

Carr, J. E.; Austin, J. L.; Britton, L. N.; Kellum, K. K. & Bailey, J. S. (1999). An assessment of social validity trends in applied behavior analysis. Behavioral Interventions, 14(4), 223-231.

Hanley, G. P. (2010). Toward Effective and Preferred Programming: A Case for the Objective Measurement of Social Validity with Recipients of Behavior-Change Programs. Behavior Analysis in Practice, 3(1), 13-21.

Ickler, T. (1994). Skinner und “Skinner“. Sprache und Kognition, 13, 221-229.

Kazdin, A. E. (1977). Assessing the Clinical or Applied Importance of Behavior Change through Social Validation. Behavior Modification, 1(4), 427-452.

Kurtz, P. (1992). The new skepticism : inquiry and reliable knowledge. Buffalo, N.Y.: Prometheus Books.

McEachin, J. J.; Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioural treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.

Myers, L. L. & Thyer, B. A. (1994). Behavioral therapy: Popular misconceptions. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 23(2), 97-107.

Perrez, M. & Otto, J. (1978). Symptomverschiebung. Eine Kontroverse zwischen Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. Salzburg: O. Müller.

Sitholey, P.; Agarwal, V. & Pargaonkar, A. (2009). Rapid and spontaneous recovery in autistic disorder. Indian Journal of Psychiatry, 51(3), 209-211.

Van Houten, R.; Axelrod, S.; Bailey, J. S.; Favell, J. E.; Foxx, R. M.; Iwata, B. A.et al. (1988). The right to effective behavioral treatment. The Behavior Analyst, 11(2), 111-114.

Virues-Ortega, J.; Julio, F. M. & Pastor-Barriuso, R. (2013). The TEACCH program for children and adults with autism: a meta-analysis of intervention studies. Clin Psychol Rev, 33(8), 940-953.

Wolf, M. M. (1978). Social validity: the case for subjective measurement or how applied behavior analysis is finding its heart. Journal of Applied Behavior Analysis, 11(2), 203-214.

Die Festhaltetherapie: Ein potentiell gefährliches, pseudowissenschaftliches Therapieverfahren

Zahlreiche Autoren (Lilienfeld, 2007; Mercer & Pignotti, 2007; Pignotti & Mercer, 2007) sehen in der Festhaltetherapie eine potentiell schädliche Behandlungsform, die durch keine Befunde ihre Wirksamkeit belegen kann. Mercer (2013) hat diese Einschätzung in einer Übersicht über deutsche und englischsprachige Studien erneut bekräftigt.

Die Festhaltetherapie gibt es in zwei Ausprägungen. Bei der Bindungstherapie (Attachment Therapy, AT) wird das Kind von mehreren Therapeuten oder den Eltern fixiert, zudem werden ihm Nahrungsmittel vorenthalten und der Gang zur Toilette eingeschränkt. Die andere Form von Festhaltetherapie geht auf Martha Welch und Jirina Prekop zurück (HT/WP) und besteht im wesentliche darin, dass das Kind von der Bezugsperson in einer Position festgehalten wird, bei der es sich Aug in Auge der Bezugsperson gegenüber befindet. Die amerikanische Psychologenvereinigung (APA), die amerikanische Psychiatrievereinigung und die nationale Vereinigung von Sozialarbeitern der USA haben sich neben anderen Gruppen gegen den Einsatz der Festhaltetherapie ausgesprochen. Trotzdem gibt es noch immer viele Therapeuten, dies diese Technik einsetzen.

Mercer (2014) berichtet von einer Tagung der Internationalen Arbeitsgruppe zum Missbrauch in der Kinderpsychotherapie am 20. April 2013 in London. Größere Gruppen von Anhängern der Festhaltetherapie gibt es u. a. in Deutschland, Großbritannien und Russland. In der Tschechoslowakei wird Jirina Prekop nach wie vor von der katholischen Kirche, Vertretern der Regierung, dem Erziehungsministerium und einer Psychologischen Gesellschaft unterstützt. Dies geschieht vor einem gesellschaftlichen Hintergrund, der okkulten und pseudowissenschaftlichen Überzeugungen gegenüber positiv eingestellt ist. Bedauerlich ist, dass Prekop sich auf die Unterstützung von Nikolaas Tinbergen (der zusammen mit Konrad Lorenz und Karl von Frisch 1973 den Nobelpreis für Medizin erhalten hatte) berufen kann. Tinbergen empfahl die Festhaltetherapie als geeignete Behandlungsmethode u. a. für autistische Kinder und schrieb sowohl eigene Bücher zu diesem Thema als auch Vorworte für Prekops Bücher. Diese Haltung resultierte wohl aus seiner unreflektierten Übertragung der Bindungs- und Prägungskonzepte der Ethologie auf menschliches Verhalten. Prekop selbst tat sich später auch mit dem Familienaufstellungsguru Bert Hellinger zusammen.

Literatur

Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2, 53-70.

Mercer, J. (2013). Holding therapy: A harmful mental health intervention. Focus on Alternative and Complementary Therapies, 18, 70-76.

Mercer, J. (2014). International concerns about holding therapy. Research on Social Work Practice, 24(2), 188-191. DOI: 10.1177/1049731513497518

Mercer, J. & Pignotti, M. (2007). Shortcuts cause errors in Systematic Research Syntheses: Rethinking evaluation of mental health interventions. Scientific Review of Mental Health Practice, 5(2), 59-77.

Pignotti, M. & Mercer, J. (2007). Holding therapy and dyadic developmental psychotherapy are not supported, acceptable social work interventions. Research on Social Work Practice, 17, 513-519,

„ABA“ bei Autismus: Wissenschaftliche Belege

Die verhaltensanalytische Intervention („ABA“) ist die am besten untersuchte und wirksamste Therapie bei frühkindlichem Autismus. Dies ist durch zahlreiche Untersuchungen sehr gut belegt (vgl. hier, Weinmann et al. (2009): „Verhaltensanalytische Interventionen basierend auf dem Lovaas-Modell können weiterhin als die am besten empirisch abgesicherten Frühinterventionen angesehen werden“). Dennoch wird die wissenschaftliche Evidenz für ABA von einigen Personen außerhalb des Wissenschaftsbetriebs gelegentlich angezweifelt. Zum Beispiel wird die oben erwähnte DIMDI-Studie aus dem Zusammenhang heraus zitiert. Bspw. beklagen die Autoren der Studie, dass die Befundlage „keine solide Antwort auf die Frage zu[lasse], welche Frühintervention bei welchen Kindern mit Autismus am wirksamsten ist“ – d.h. also welche Kinder von welcher Intervention am meisten profitieren. Wer nicht aufmerksam liest, kann hierin ein negatives Urteil über „ABA“ sehen, ebenso, wer die in solchen Studien übliche Sprache nicht versteht („scheinen wirksam zu sein“, bedeutet nicht, dass sie nicht wirksam sind…).

Es erscheint sinnvoll, die Befundlage zu sichten. Wenn vorhanden, sollte man v. a. Übersichtsarbeiten (reviews) betrachten (vgl. den Leitfaden zur Prüfung von Verfahren von Schreck und Miller (2010), den ich hier wiedergebe). Dabei gilt nicht jede beliebige zusammenfassende Darstellung als Übersichtsarbeit. Beispielsweise ist dieser Artikel (Gernsbacher, 2003) weder eine systematische Literaturübersicht noch eine Meta-Analyse (obschon sie hier irreführenderweise als „Meta-Studie“ bezeichnet wird), sondern lediglich eine willkürliche Zusammenstellung von Studien, die von Gernsbacher (2003) diskutiert werden. Systematische Literaturübersichten sind, wie der Name schon sagt, systematisch und v. a. transparent. Die Autoren geben an, wo sie nach welchen Kriterien nach Studien gesucht haben und aufgrund welcher Kriterien sie aus den so gefundenen Artikeln wieder die Mehrzahl ausgeschlossen haben. Die verbliebenen Studien bewerten sie dann nach transparent dargelegten Kriterien, um somit zu einer zusammenfassenden Einschätzung zu kommen. Meta-Analysen wenden ein ähnliches Verfahren an, um Studien zu finden, deren Daten sie dann mittels statistischer Analysen zusammenfassen (d. h. Meta-Analysen berichten immer über statistische Analysen, daran kann man sie erkennen…). Da es für systematische Literaturübersichten und Metaanalysen viele verschiedene Möglichkeiten (Inklusionskriterien) gibt, um Studien auszuwählen und (bei den Metaanalysen) mehrere unterschiedliche statistische Analysemethoden, existieren in der Regel, wenn ein Gebiet schon einigermaßen beforscht wurde, oft mehrere systematische Literaturübersichten und Meta-Analysen nebeneinander – deren Ergebnisse nicht immer deckungsgleich sind.

Larson (2012) (hier und hier) fasst die Belege für die Wirksamkeit angewandter Verhaltensanalyse bei Autismus zusammen. Im Gegensatz zu dem, was im Internet gelegentlich verbreitet wird, kommen unabhängige Überblicksarbeiten generell zu der Schlussfolgerung, dass diese Maßnahmen wirksam sind und das die umfangreiche Forschung auf diesem Gebiet in der Regel von hoher Qualität ist. Seit 2012 sind noch etliche Studien und mehrere Meta-Analysen hinzugekommen, die alle zu vergleichbaren Schlussfolgerungen kommen. Beispielsweise kommen Makrygianni, Gena, Katoudi und Galanis (2018) in einer Meta-Analyse über 29 Studien zu dem Ergebnis, dass die Interventionen sowohl zu Zugewinnen beim IQ führen als auch zu verbesserten Kommunikations- und Sprachfertigkeiten.

Rogers und Vismara (2008) kommen z. B. zu dem Schluss, dass die Behandlungsprogramme nach Lovaas (1987) die Kriterien für ein evidenzbasiertes Verfahren nach Chambless und Hollon (1998) erfüllen.

Larson (2012) fand 45 unabhängige Metaanalysen und systematische Literaturübersichten. In keiner von diesen wird bestritten, dass Verhaltensanalytische Interventionen bei Autismus wirksam wären. Diese Überblicksarbeiten sind kritische Evaluationen. In vielen Fällen wurden in diesen Überblicksarbeiten andere, nicht verhaltensanalytisch basierte Behandlungsmethoden den Kategorien „ungenügende Belege“, „unbewiesen“, oder sogar „potentiell gefährlich“ zugewiesen. Wenn in den Überblicksarbeiten negative Schlussfolgerungen gezogen wurden, dann betrafen diese einen der folgenden Punkte:

• Mit verhaltensanalytischen Interventionen erzielen nicht alle Kinder mit Autismus Fortschritte.
• Verhaltensanalytische Interventionen sind weder die einzigen wirksamen Behandlungsmethoden, noch sind sie eindeutig die besten.
• Es werden keine begründeten Methoden genannt, um diejenigen Kinder herauszufinden, die sich am besten für die Behandlung eignen.

Anmerken muss man, dass die eher kritischen Arbeiten sehr große und m. E. zum Teil nicht gut begründete Einschränkungen vornehmen, durch die ein Großteil der vorliegenden Studien ausgeschlossen wird (bspw. Spreckley & Boyd, 2009, die nur vier Studien berichten). Zudem verwendet man bei Forschungen im Bereich der Verhaltensanalyse sehr oft das Single-Subject-Design (Einpersonenexperiment). Zur Wirksamkeit der autismusspezifischen verhaltensanalytischen Therapie („ABA“) liegen hunderte solcher Studien vor, die in vielen Übersichten nicht berücksichtigt werden, weil diese lediglich Gruppenvergleiche akzeptieren. Dabei gibt es mittlerweile etablierte Methoden, um auch die Daten aus Single-Subject-Studien in Metaanalysen angemessen zusammenfassen zu können, vgl. etwa hier (Scruggs & Mastropieri, 1998).

Interessant ist auch ein Blick in die Cochrane-Library. Die Cochrane-Collaboration setzt sich für eine evidenzbasierte Medizin (EBM) ein. Sie veröffentlicht Übersichtsarbeiten über die Wirksamkeit von Medikamenten und medizinischen Behandlungsmethoden. Auch psychotherapeutische u. ä. Verfahren werden gelegentlich begutachtet. Cochrane ist sehr restriktiv, was die Kriterien für berücksichtigte Studien angeht. Die Cochrane-Übersicht für ABA (EIBI) kommt zu dem Schluss, dass es für die Wirksamkeit von ABA „einige“ Belege gibt. Das bestätigt meine obige Aussage (fast niemand bestreitet, dass ABA wirksam ist und dass es dafür Belege gibt). Andererseits klingt das nicht gerade euphorisch (vgl. aber meine Anmerkungen zur in solchen Studien üblichen Sprache oben). Sieht man sich jedoch an, was Cochrane zu anderen Methoden (z. B. hier, hier und hier) im Bereich der Behandlung von ASD (Autism Spectrum Disorders) zu sagen hat, ändert sich das Bild: Hier lautet die Schlussfolgerung meistens, dass es keine Belege oder nur schwache Beleg gibt.

Selbstverständlich gibt es, was die Studien zur Wirksamkeit verhaltensanalytisch basierter Interventionen bei Autismus angeht, mehr oder weniger gute Studien. Dies bedeutet aber nicht, dass die methodisch schwächeren Studien komplett wertlos wären, wie die Metaanalyse von Makrygianni und Reed (2010) zeigt. Um in die Metaanalyse aufgenommen werden zu können, musste eine Studie in einer Zeitschrift mit Gutachterverfahren erschienen sein und es musste sich um eine Längsschnittstudie handeln. Einpersonenexperimente und Falldarstellungen wurden somit ausgeschlossen. Die methodische Qualität der Studien wurde anhand von elf Kriterien beurteilt, darunter:

• zufällige Zuordnung zu Experimental- und Kontrollgruppe
• Beobachterübereinstimmung über 0,80
• präzise Beschreibung der unabhängigen und abhängigen Variablen
• Einsatz unabhängiger Beurteiler
• Auswahl angemessener statistischer Analysen
• ausreichende Gruppenstärken (n > 10)

Studien, die weniger als die Hälfte dieser Kriterien erfüllten, wurden als methodisch sehr schwach eingeschätzt und ausgeschlossen. Die verbleibenden 14 Studien wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Studien mit hoher methodischer Qualität erfüllten neun oder mehr der oben genannten Kriterien. Studien mit geringer methodischer Qualität erfüllten sechs bis acht der genannten Kriterien.

In dieser Metaanalyse erwiesen sich verhaltensanalytisch basierte Programme als sehr wirksam in der Verbesserung der intellektuellen, sprachlichen, kommunikativen und sozialen Fertigkeiten von Kindern mit Autismus. Die Effektstärken dieser Metaanalyse waren etwas höher als die Effektstärken, die in früheren Metaanalysen berichtet werden, doch waren die allgemeinen Schlussfolgerungen die gleichen.

Bemerkenswert an dieser Metaanalyse ist folgender Befund. Makrygianni und Reed (2010) fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen von Studien mit hoher und geringer methodischer Qualität (mit Ausnahme der Effektstärke für die Sprachfertigkeiten, welche in Studien mit geringerer methodischer Qualität als wirksamer erschienen). Studien von geringer methodischer Qualität sind nicht notwendigerweise „falsch“ und damit wertlos. Die geringe methodische Qualität weist nur auf ein höheres Risiko, dass die Ergebnisse falsch sein könnten, hin. Man kann aber abschätzen, wie wahrscheinlich es ist, dass die positiven Resultate der Studien geringer methodischer Qualität falsch sind, indem man sie mit den Ergebnissen der Studien höherer methodischer Qualität vergleicht. Findet man, wie zum Beispiel für den Bereich des Neurolinguistischen Programmierens (NLP), dass die methodische Qualität der Studien negativ mit der Wahrscheinlichkeit eines positiven Resultates korreliert, dass also eine Studie nur dann ein positives Resultat berichten kann, wenn sie nur wenige Vorsichtsmaßnahmen gegen Selbst- und Fremdtäuschung berücksichtigt (Witkowski, 2012), so ist dies ein starker Hinweis darauf, dass die positiven Resultate der methodisch schwachen Studien tatsächlich falsch sind. Hat die methodische Qualität der Studien jedoch keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines positiven oder negativen Resultats, verweist dies darauf, dass auch die Studien von geringerer methodischer Qualität wahrscheinlich „echte“ Resultate berichten.

Literatur

Chambless, D. L. & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7-18. https://doi.org/10.1037/0022-006x.66.1.7

Gernsbacher, M. A. (2003). Is One Style of Early Behavioral Treatment for Autism ‚Scientifically Proven‘? Journal of Developmental and Learning Disorders, 7, 19-25.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 3-9. https://doi.org/10.1037/0022-006X.55.1.3

Makrygianni, M. K., Gena, A., Katoudi, S., & Galanis, P. (2018). The effectiveness of applied behavior analytic interventions for children with Autism Spectrum Disorder: A meta-analytic study. Research in Autism Spectrum Disorders, 51, 18-31. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2018.03.006

Makrygianni, M. K. & Reed, P. (2010). A meta-analytic review of the effectiveness of behavioural early intervention programs for children with Autistic Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 4(4), 577-593. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2018.03.006

Rogers, S. J., & Vismara, L. A. (2008). Evidence-based comprehensive treatments for early autism. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 8-38. https://doi.org/10.1080/15374410701817808

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1998). Summarizing Single-Subject Research: Issues and Applications. Behavior Modification, 22(3), 221-242. https://doi.org/10.1177/01454455980223001

Spreckley, M. & Boyd, R. (2009). Efficacy of Applied Behavioral Intervention in Preschool Children with Autism for Improving Cognitive, Language, and Adaptive Behavior: A Systematic Review and Meta-analysis. The Journal of Pediatrics, 154(3), 338-344. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2008.09.012

Weinmann, S.; Schwarzbach, C.; Begemann, M.; Roll, S.; Vauth, C.; Willich, S. N.et al. (2009). Verhaltens- und fertigkeitenbasierte Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus. GMS Health Technology Assessment, 5, 1-10. https://doi.org/10.3205/hta000072L

Witkowski, T. (2012). A review of research findings on Neuro-Linguistic Programming. The Scientific Review of Mental Health Practice, 9(1), 29-40.

ABA-Therapie, wie jemand sie erlebt, der sie erlebt hat

Karola Dillenburger: „13 year old boy talking about benefits of ABA-based early intervention. This video was shown as introduction to a conference. He wrote the text himself and reads it out.“

„Tiefendruck“ ist ein Verstärker

Von Pseudotherapien kann man tatsächlich etwas lernen. Von der Sensorischen Integrationstherapie etwa, dass das Eingepackt-werden-in-Matten für das Verhalten einiger Kinder ein Verstärker ist. Gut zu wissen. Hoffentlich wissen das auch die Anwender dieser Methode.

Einige Ergotherapeuten verwenden im Rahmen der sogenannten sensorischen Integrationstherapie verschiedene Maßnahmen, bei denen das behandeltet Kind einem physischen Druck ausgesetzt wird. Das Kind wird z. B. zwischen Matten oder Kissen gepackt oder vom Therapeuten gedrückt, auch von einer „Knuddel-Maschine“ (Edelson et al., 1999) wird berichtet. Dieser Behandlung liegt die Annahme zugrunde, dass der „Tiefendruck“ eine langanhaltende beruhigende Wirkung habe.

McGinnis et al. (2013) stellen sich die Frage, ob diese Maßnahmen als Verstärker wirken. Die Therapeuten verwenden diesen Tiefendruck vor allem, um Kinder, die problematisches Verhalten zeigen, zu beruhigen. Wenn Tiefendruck ein Verstärker ist, steht zu befürchten, dass sich das Problemverhalten verschlimmert, wenn sein Einsatz kontingent auf das Problemverhalten erfolgt. Mit anderen Worten: Das Kind mag zwar durch den Tiefendruck vorübergehend ruhig werden, langfristig aber wird das Problemverhalten häufiger auftreten, denn es wird ja durch diese Maßnahme verstärkt.

McGinnis et al. (2013) testeten diese Maßnahmen auf ihre Verstärkerwirkung hin. Drei Kinder mit einer schweren Form des Autismus nahmen an den Versuch teil. Die Kinder sollten lernen, entweder auf ein Kreissymbol oder ein Dreieck zu deuten. Deuteten sie auf das richtige Symbol, wurden sie zwischen die zwei Hälften einer Gymnastikmatte gepackt (der Kopf und der Hals des Kindes waren natürlich frei). Die Anforderung an das Kind wechselte mit den Phasen der Untersuchung. Zunächst sollten die Kinder auf das Dreieck deuten. Das Verhalten der Kinder passte sich schnell an, sie deuteten nach wenigen Versuchen kaum mehr auf den Kreis, sondern fast ausschließlich auf das Dreieck. In der nächsten Phase sollten die Kinder den Kreis berühren. Auch hier passte sich das Verhalten der Kinder schnell an. Auch bei weiteren Wechseln änderte sich das Verhalten in Abhängigkeit von der geltenden Kontingenz (der Regel, welches Verhalten – das Deuten auf eines der beiden Symbole – dazu führte, dass das Kind anschließend für kurze Zeit zwischen die Matte gepackt wurde).

Dieser Versuch legt nahe, dass die übliche Praxis des Einpackens (die Ausübung von Tiefendruck) für das Verhalten der so behandelten Kinder ein Verstärker ist. Die Autoren empfehlen, diese Maßnahmen, wenn überhaupt, nur gezielt und im Wissen um ihre mögliche Verstärkereigenschaft einzusetzen, z. B. um erwünschtes Verhalten zu formen.

Literatur

Edelson, S. M.; Edelson, M. G.; Kerr, D. C. R. & Grandin, T. (1999). Behavioral and physiological effects of deep pressure on children with autism: A pilot study evaluating the efficacy of Grandin’s hug machine. American Journal of Occupational Therapy, 53, 145-152.

McGinnis, Amy A.; Blakely, Elbert Q; Hervey, Ada C.; Hodges, Ansley C. & Rickards, Joyce B. (2013). The behavioral effects of a procedure used by pediatric occupational therapists. Behavioral Interventions, 28(1), 48-57. PDF 257 KB

Falschdarstellungen der verhaltensanalytischen Autismustherapie und der Erfolg der Pseudotherapien

Die wissenschaftlich abgesicherte verhaltensanalytisch fundierte Therapie bei Autismus wird oft falsch dargestellt. Zudem werden pseudowissenschaftliche Verfahren angepriesen (ich berichtete). Oft hängt das eine mit dem anderen zusammen: Die wissenschaftlich abgesicherte Therapie wird diffamiert, damit die pseudowissenschaftliche Therapie als Lösung verkauft werden kann. Ein Phänomen, das aus der Vermarktung der Alternativmedizin bekannt ist.

Die verhaltensanalytische Therapie gilt beim frühkindlichen Autismus als der Gold-Standard. Foxx (2008) berichtete, dass über 1000 wissenschaftliche Artikel in Zeitschriften mit Gutachterverfahren erfolgreiche Ergebnisse der Therapie darstellen. Dennoch greifen sowohl Eltern als auch Therapeuten immer wieder zu Verfahren, für deren Wirksamkeit keine wissenschaftlichen Belege vorliegen. Sowohl die ethischen Richtlinien der amerikanischen Psychologenvereinigung als auch der Zertifizierungsstelle für Verhaltensanalytiker (BACB) betonen, dass ein ethisches Handeln voraussetzt, dass man nur die Verfahren einsetzt, die sich in einer wissenschaftlichen Überprüfung als wirksam erwiesen haben. Zwar verwenden einige dieser „alternativen“ Verfahren auch Methoden, wie sie ähnlich bei der verhaltensanalytischen Therapie eingesetzt werden. Dennoch ist ihr Einsatz in diesen alternativen Verfahren ohne eine wissenschaftliche Absicherung unethisch. Überaschenderweise nutzen sogar 16,4 % der zertifizierten Verhaltensanalytiker eine wissenschaftlich nicht abgesicherte Methode wie die sensorische Integrationstherapie (SIT), zum Teil parallel zu der verhaltensanalytischen Therapie (Schreck & Mazur, 2008). Ein Grund hierfür mag darin liegen, dass die Verhaltensanalytiker erleben mussten, dass man ihren Methoden mit Misstrauen und Vorbehalten begegnet ist. Ein „Buffet-Ansatz“, bei dem sich Therapeut und Klient jeweils das aus dem Angebot an Therapien heraussuchen, was ihnen gerade zusagt, ist wohl leichter durchzuhalten als die strikte Befolgung der wissenschaftlich abgesicherten verhaltensanalytischen Therapie.

Schreck und Miller (2010) geben einen Leitfaden, wie man alternative Behandlungsansätze in der Praxis schnell einschätzen kann. Zudem nennen sie die verbreitetsten Argumente, die gegen die verhaltensanalytische Therapie vorgebracht werden.

Hier ihr Leitfaden, wie man als Praktiker verfahren soll, wenn man mit einer „alternativen“ Therapie konfrontiert wird:

1. Prüfe, ob es Metaanalysen oder Übersichten (Reviews) zu dem Verfahren gibt. Sofern es mehrere gibt, wäge diese gegeneinander ab. Verfolge dabei auch die Kritik an diesen Metaanalysen und beurteile diese Kritik vor dem Hintergrund deiner Methodenkenntnisse im wissenschaftlichen Arbeiten. Wenn die vorliegenden Metaanalysen und Übersichten nahelegen, dass das Verfahren wirksam ist, dann kannst du es ggf. auch einsetzen.
2. Wenn es keine solchen Überblicksarbeiten gibt, verschaffe dir einen Überblick über die vorliegenden Studien zum Verfahren. Um die Qualität dieser Studien zu beurteilen, greife wiederum auf deine Methodenkenntnisse zurück und stelle dir u. a. folgende Fragen: Gibt es in diesen Studien eine Kontrollgruppe? Wurden die Versuchspersonen den Gruppen zufällig zugewiesen? Wurde die Studie in einer Zeitschrift mit Gutachterverfahren veröffentlicht? Usw.
3. Wenn es kaum oder keine Studien zu dem Verfahren als Ganzes gibt, prüfe, ob es einzelne Komponenten dieses Verfahrens wissenschaftlich geprüft wurden. Beachte dabei:
   1. Die theoretische Basis dieses Verfahrens.
   2. Die verwendeten Methoden.
   3. Die Wirksamkeitsbehauptungen.

Welche dieser Komponenten kann sich auf fundierte Forschung berufen? Steht beispielsweise die theoretische Grundlage des Verfahrens in Widerspruch zu den wohletablierten Kenntnissen der Grundlagenwissenschaften? Können die Techniken zumindest theoretisch überhaupt funktionieren? Ist es z. B. wahrscheinlich, dass man durch Bewegungen der Extremitäten auf einer Körperseite nicht nur die motorischen Neuronen der gegenüberliegenden Hirnhälfte aktiviert, sondern auch bestimmte kognitive Fähigkeiten? Wenn dies zweifelhaft erscheint und zudem keine Wirksamkeitsbelege für das Verfahren oder Teile des Verfahrens vorliegen, sollte man davon Abstand nehmen, dieses Verfahren zu verwenden.

4. Wenn anekdotische Belege für den Nutzen des Verfahren oder einzelner Techniken vorliegen, sollte man fragen, auf welche Weise diese scheinbaren Erfolge entstanden sein können. Eine Besserung der Symptome nach der Anwendung der Methoden des unwissenschaftlichen Verfahrens muss nicht bedeuten, dass das Verfahren wirksam ist (Wer-heilt-hat-Recht-Fehler).
5. Wenn es naheliegt, dass tatsächlich die eingesetzten Methoden des unwissenschaftlichen Verfahrens wirksam waren, es andererseits jedoch unwahrscheinlich ist, dass die dem Verfahren zugrundeliegende Theorie gültig ist, dann überlege, welche anderen, verhaltenswissenschaftlich fundierten Prozesse für den anscheinenden Erfolg der Maßnahmen verantwortlich sein könnten.

Schreck und Miller (2010) demonstrieren den Einsatz dieses Leitfadens anhand der sensorischen Integrationstherapie (SIT).

1. Es liegen keine Metaanalysen und Übersichtsarbeiten zur SIT vor.
2. Es gibt auch keine Wirksamkeitsstudien, die den üblichen Kriterien genügen
3. Es gibt keine publizierten wissenschaftlichen Studien, die die theoretischen Grundlagen der SIT belegen könnten. Einzelne Methoden der SIT (wie die Anwendung von „Tiefendruck“, taktiler Stimulation, grobmotorischer Übungen usw.) wurden nicht ausreichend auf ihre Wirksamkeit hin geprüft.
4. Es gibt zahlreiche Erfolgsanekdoten, die die Wirksamkeit von SIT und einzelnen Techniken der SIT belegen sollen. In der Regel sind diese Erfolge aber nur scheinbare Erfolge, da sich die Besserung entweder nicht belegen lässt oder auch durch andere Faktoren (z. B. zyklischer Verlauf von Erkrankungen oder Zeit und Reifung) erklärt werden kann.
5. Einzelne Methoden haben tatsächlich eine Wirkung, die sich aber besser vor dem Hintergrund der Verhaltenswissenschaft als vor dem Hintergrund der unwissenschaftlichen Theorie der SIT erklären lassen. Z. B. konnte gezeigt werden, dass die beruhigende Wirkung der Ausübung von Tiefendruck sich durch Verstärkereigenschaften dieser Techniken erklären lässt (vgl.McGinnis et al., 2013).

Die von den Vertretern der SIT behaupteten Wirkungen der Therapie (eine verbesserte Fähigkeit zu fokusieren, Verbesserung der Funktion des Nervensystems, bessere Organisation der Gedanken und Gefühle) sind entweder nicht belegt oder aber nicht messbar. Erfolgsversprechen, die sich in einer konkreten Verhaltensänderung niederschlagen würden, werden seltener gemacht.

Insgesamt gesehen muss vom Einsatz der SIT oder einzelner Techniken der SIT vor diesem Hintergrund abgeraten werden.

Die Nachfrage nach SIT und anderen unwissenschaftlichen Verfahren speist sich jedoch nicht nur aus deren behaupteter Wirksamkeit. Die Ablehnung der verhaltensanalytisch fundierten Therapie bei Autismus (ABA) ist auch ein Grund für die Popularität von SIT. Diese Ablehnung resultiert aus den – oft von den Anhängern unwissenschaftlicher Verfahren verbreiteten – Falschdarstellungen von ABA. Die Anhänger „alternativer“ Autismustherapien folgen dabei dem bewährten Muster der Alternativmedizin: Schädige erst den Ruf der wissenschaftsbasierten Verfahren, um so Ablehnung und, wenn möglich, einen Nocebo-Effekt zu fördern und biete anschließend die eigenen wirkungslosen Verfahren als „sanfte“ und „nebenwirkungsfreie“ Alternative an.

Die verbreitetsten Falschdarstellungen lauten:

1. „ABA ist rigide und mechanistisch“.

Dem steht die soziale Validität der ABA-Ansätze entgegen, d. h. sie sind nachvollziehbar und machen sich positiv im Alltag bemerkbar. Zudem lehrt ABA nicht vorrangig Gehorsam, sondern ein breites Spektrum an kognitiven und sozialen Fertigkeiten, die den Patienten bei der Lebensbewältigung helfen. Auch sind ABA-Programme immer das Resultat einer umfassenden Diagnose und Situationsanalyse, auf deren Grundlage ein individualisiertes Behandlungsprogramm zusammengestellt wird.

2. „ABA verwendet vorrangig Strafen, die alternativen Ansätze dagegen nur positive Maßnahmen“.

ABA arbeitet hauptsächlich mit positiver Verstärkung und nur in sehr geringem Ausmaß, bei sehr klar definierten Problemen, mit aversiven Maßnahmen, z. B. dann, wenn andere Maßnahmen nicht wirken und der Schaden für das Kind (z. B. durch lebensgefährdendes selbstverletzendes Verhalten) bei Unterlassung erheblich wäre. Auch gilt hier, dass immer die am wenigsten beeinträchtigende Maßnahme gewählt werden soll (also nicht „Schläge und Elektroschocks“, sondern allenfalls Entzug eines Spielzeugs oder das Sprühen eines feinen Wassernebels ins Gesicht). Bei alternativen Verfahren wird dagegen in der Regel überhaupt nicht geprüft, ob eine eingesetzte Methode ein Strafreiz sein könnte (z. B. in eine enge „Körpersocke“ gepresst zu werden). Bestenfalls dient hier das Ausbleiben von heftiger Gegenwehr des Kindes als Indiz, dass das Kind die Behandlung dulde. Mit ähnlichen Argumenten wird ja auch verteidigt, dass Säuglingen ohne Betäubung Schmerz zugefügt wird (z. B. bei Beschneidungen), diese hätten kein Schmerzgedächtnis und das Weinen sei nicht notwendigerweise der Ausdruck von Schmerz. Nur weil es sich nicht artikulieren kann, bedeutet dies nicht, dass das Kind die Behandlung gut findet. Verhaltensanalytiker erkennen dagegen einen Strafreiz auch daran, dass er dazu führt, dass ein Verhalten, auf das er kontingent folgt, seltener auftritt – eine ausgesprochen objektive und die einzig wissenschaftlich fundierte Methode zur Feststellung, ob eine Maßnahme aversiv ist oder nicht.

3. „ABA ist aufwändig und teuer, alternative Verfahren dagegen sind billig und einfach“.

Sicherlich kostet eine ABA-Therapie anfänglich mehr als die meisten alternativen Verfahren. Auch ist sie aufwändig, sowohl was die zu investierende Zeit als auch was die Ausbildung und die Fertigkeiten des Therapeuten angeht. Viele alternative Verfahren sind dagegen leicht zu erlernen und anzuwenden. Sie suggerieren, dass es für ein komplexes Problem eine einfache Lösung gibt. Dies macht Verfahren wie SIT für vielbeschäftigte Therapeuten und Pfleger so attraktiv.

4. „Alle Kinder mit Autismus sollten dieselbe Behandlung bekommen“.

ABA-Therapeuten machen wenige Vorannahmen über autistische Kinder, sie gehen nicht davon aus, dass alle autistischen Kinder mehr oder weniger die gleichen Symptome haben, sondern sie verlassen sich auf eine eingehende Analyse, um herauszufinden, welche Probleme unter welchen Umständen auftreten. Die Anhänger von SIT dagegen setzen voraus, dass alle Kinder, denen die Diagnose „Autismus“ zugewiesen wurde, ein Problem mit der Verarbeitung ihrer Sinnesreize, der „sensorischen Integration“ hätten.

5. „Alternative Verfahren sind harmlos, warum also sollte man sie nicht verwenden?“

Schreck und Miller (2010) bezeichnen dies als den Buffet-Ansatz der Autismustherapie. Wie an einem Buffet sucht man sich aus dem Angebot an Therapien und Methoden das heraus, was einem zusagt. Es gibt aber, so könnte man anmerken, keine Wahrheit im Falschen. Ein wirkungsloses Verfahren trägt nichts zu einer wirkungsvollen Behandlung bei, es parasitiert aber bei der erwiesenermaßen wirkungsvollen verhaltensanalytischen ABA-Therapie, sofern diese zeitgleich ausgeführt wird. Die Besserung, die ABA bewirkt, wird ganz oder teilweise dem „alternativen“ Verfahren zugeschrieben. Man kennt dieses Phänomen von der Alternativmedizin. Zusätzlich zum Antibiotikum werden Globuli oder andere Placebos eingenommen. Geht es dem Patienten besser, wird dies den Globuli zugeschrieben, geht es ihm schlechter, lag dies an den Nebenwirkungen der Antibiotika.

6. „Viele Kunden berichten von Erfolgen der alternativen Verfahren“

Erfolgsanekdote und andere unzuverlässige Belege gibt es in der Szene zuhauf. Sie sagen aber rein gar nichts über die tatsächliche Wirksamkeit der alternativen Verfahren aus.

7. „Das alternative Verfahren existiert schon so lange. Dies ist ein Beleg für seinen Nutzen“.

Dies ist ein Appell an die Tradition und insofern ein ungültiges Argument. Auch die Sklaverei und die Unterdrückung der Frau können auf eine jahrtausendealte Tradition zurückblicken, dies bedeutet jedoch nicht, dass diese gesellschaftlichen Zustände „richtig“ waren. Ebenso blickt die Astrologie auf eine Jahrtausende währende Geschichte zurück, auch dies sagt nichts über ihre Gültigkeit aus. Zudem passen sich auch alternative Verfahren mit der Zeit an, um so der Widerlegung zu entgehen. Doch in jeglicher Form fallen sie durch, wenn sie denn wissenschaftlich getestet werden. Jedes Jahr tauchen neue Formen sogenannter alternativer Verfahren auf. Die Wissenschaft kommt schlicht nicht hinterher damit, sie alle zu prüfen. Daher sollte man erst dann ernsthaft über solche Verfahren diskutieren, wenn sie jenseits der allfälligen Erfolgsanekdoten erste Belege für ihre Wirksamkeit vorlegen können.

Schreck und Miller verweisen darauf, wie schwierig es ist, als Therapeut bei seinen wissenschaftlichen Standards zu bleiben. Der Druck von Seiten der Medien und der Eltern, auch „alternative“ Verfahren in einem Behandlungs-Buffet anzubieten, ist enorm. Mit dem vorgestellten Leitfaden und der Argumentationshilfe zur Entgegnung auf Falschdarstellungen des ABA-Ansatzes möchten sie eine Hilfestellung geben. Der Artikel enthält zudem eine ausführliche, thematisch sortierte Literaturliste, um auf diese Falschdarstellungen fundiert reagieren zu können.

Literatur

Foxx, R. M. (2008). Applied behavior analysis treatment of autism: The state of the art. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(4), 821-834.

McGinnis, Amy A.; Blakely, Elbert Q; Hervey, Ada C.; Hodges, Ansley C. & Rickards, Joyce B. (2013). The behavioral effects of a procedure used by pediatric occupational therapists. Behavioral Interventions, 28(1), 48-57. PDF 257 KB

Schreck, K. A. & Mazur, A. (2008). Behavior analyst use of and beliefs in treatments for people with autism. Behavioral Interventions, 23(3), 201-212.

Schreck, Kimberly A. & Miller, Victoria A. (2010). How to behave ethically in a world of fads. Behavioral Interventions, 25(4), 307-324. PDF 152 KB

Smith, T.; Mruzek, D. W. & Mozingo, D. (2005). Sensory integrative therapy. In J. W. Jacobson, R. M. Foxx & J. A. Mulick (Eds.), Controversial therapies for developmental disabilities: Fad, fashion and science in professional practice (pp. 331-350). Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

Autismus-Therapien in den Medien

Zeitungen und Zeitschriften berichten viel häufiger über unwissenschaftliche als über wissenschaftlich abgesicherte Verfahren zur Behandlung des Autismus. Zudem stellen sie die unwissenschaftlichen Verfahren deutlich positiver dar als die wissenschaftlichen.

Wie bei allen schwerwiegenden Erkrankungen gibt es auch im Bereich des Autismus eine Vielzahl an zweifelhaften Behandlungsmethoden. Für 45 % aller am Markt befindlichen Behandlungsmethoden für Autismus gibt es keinerlei Forschungen, die die Wirksamkeit oder Sicherheit dieser Verfahren belegen würden (Richdale & Schreck, 2008; Romcanczyk et al., 2008). Die wenigsten Eltern wählen aber die Behandlungsmethode für ihr Kind aufgrund einer kritischen Prüfung der Studienlage. Eltern wählen die Behandlung aufgrund von Empfehlungen. Viele Empfehlungen finden sich heutzutage in den Medien, dem Fernsehen und dem Internet, aber auch in Zeitungen und Zeitschriften.

Schreck et al. (2013) untersuchten, wie häufig über Behandlungsmethoden für Autismus in den Jahren 2000 bis 2010 in den fünf auflagenstärksten Tageszeitungen und Zeitschriften der USA berichtet wurde. Sie fanden insgesamt 88 Artikel, 72 in den Zeitungen, 16 in den Zeitschriften. Schreck et al. (2013) zählten aus, wie oft eine Behandlungsmethode erwähnt wurde und ließen von Experten, die bezüglich des Untersuchungszieles verblindet waren, beurteilen, ob die Erwähnung in einem positiven (empfehlenden) oder negativen (von einem Einsatz abratenden) Zusammenhang stattfand.

Schreck et al. (2013) verglichen, wie oft und in welchem Zusammenhang (in Bezug auf Autismus) wissenschaftlich gut abgesicherte, wissenschaftlich wenig abgesicherte und unwissenschaftliche Verfahren erwähnt wurden. Als wissenschaftlich gut abgesichert galt allein die verhaltensanalytisch fundierte Therapie (ABA). Dies entspricht auch einer Empfehlung des amerikanischen Gesundheitsministeriums aus dem Jahr 1999 (U.S. Department of Health and Human Services, 1999). Als wenig abgesichert galten die Verfahren TEACCH (Treamtment and education of autism and related communication handicapped children), Floortime, die Vitamintherapie und die Touch Therapy. Als unwissenschaftlich werteten die Autoren unter anderem die Sensorische Integrationstherapie, die gestützte Kommunikation (Faciliated communication, FC), die glutenfreie Diät, die Musiktherapie, die Cranio-Sacral-Therapie und die Festhaltetherapie.

Die Autoren fanden, dass zu 80 % wissenschaftlich nicht oder wenig abgesicherte Verfahren erwähnt wurden, nur zu 20 % wurde die wissenschaftlich abgesicherte ABA-Therapie erwähnt. Bestürzend ist zudem, dass auf jede negative Darstellung von ABA nur zwei positive Darstellungen kamen, bei den wenig und unwissenschaftlichen Verfahren dagegen kamen auf jede kritische Darstellung gleich vier positive Darstellungen. Nicht nur, dass die Medien viel häufiger über die wenig abgesicherten oder unwissenschaftlichen Verfahren berichten, sie stellen diese auch noch wesentlich positiver dar als das wissenschaftlich abgesicherte Verfahren. Hinzu kommt, dass sich dieses Verhältnis über die zehn Jahre hinweg verschlechtert hat, d. h. in den späteren „0er“-Jahren wurde seltener und negativer über ABA berichtet als in den frühen, umgekehrt wurde gegen Ende des Erhebungszeitraums häufiger und positiver über die wenig abgesicherten und unwissenschaftlichen Verfahren berichtet.

Die Zahlen sind erschreckend, zumal die negativen Kommentare über ABA meist von wenig Kenntnis der Methode zeugen („hauptsächlich Bestrafung“, „roboterhaft“ etc.), die positiven Kommentare über die unwissenschaftlichen Verfahren dagegen die üblichen Stereotype wiedergeben, wie sie auch über die Alternativmedizin von den Medien verbreitet werden („ganzheitlich“, „sanft“ etc.). Die seriöseren Zeitungen und Zeitschriften unterschieden sich nicht von den weniger serösen. Unter anderem fiel das „Wall Street Journal“ dadurch auf, dass es fast ausschließlich positiv nur über die unwissenschaftlichen Verfahren berichtete.

Die Ergebnisse von Schreck et al. (2013) können natürlich auch so interpretiert werden, dass es viel mehr unwissenschaftliche als wissenschaftlich abgesicherte Verfahren gibt. Auch berichten Zeitungen und Zeitschriften naturgemäß eher über Neuigkeiten. Es gibt immer wieder neue unwissenschaftliche Verfahren, die Eltern Hoffnungen machen. Über ABA gibt es allerdings keine Neuigkeiten, außer, dass die Wirksamkeit des Verfahrens immer besser nachgewiesen wird.

Die Autorinnen schlagen vor, dass Verhaltensanalytiker nicht nur mit Leserbriefen reagieren sollen, wenn sie Falschdarstellungen von ABA in Zeitungen und Zeitschriften finden. Besser ist ihres Erachtens ein proaktiver Zugang: Auch ABA-Therapeuten können mit bewegenden Geschichten aufwarten. Solche „Neuigkeiten“ werden von den Journalisten gerne aufgegriffen. Zudem sind dies – leider – die „Argumente“, die viele Eltern davon überzeugen, sich für eine bestimmte Therapie für ihr Kind zu entscheiden.

In Deutschland ist ABA noch kaum verbreitet. Es ist für Eltern, die sich eine ABA-Therapie für ihr Kind wünschen, extrem schwer, einen (wirklich) geeigneten Therapeuten für ihr Kind zu finden (wirklich geeignet sind nur die BCBA-zertifizierten Therapeuten). Doch schon jetzt finden sich im Internet diffamierende Darstellungen von ABA. Diesen gegenüber stehen die vielen schönfärberischen Darstellungen pseudowissenschaftlicher Verfahren. Eine entsprechende Auswertung mit deutschen Zeitungen und Zeitschriften dürfte gegenwärtig nur wenige Treffer erbringen.

Literatur

Richdale, A. & Schreck, K. A. (2008). A history of assessment and intervention in autism. In J. Matson (Ed.), Clinical assessment and intervention for autism (pp. 3-32). NY: Elsevier.

Romanczyk, R. G.; Gillis, J. M.; White, S. & Digennaro, F. (2008). Comprehensive treatment packages for autism: Perceived vs. proven effectiveness. In J. Matson (Ed.), Clinical assessment and intervention for autism (pp. 351-381). NY: Elsevier.

Schreck, Kimberly A.; Russel, Melissa & Vargas, Luis A. (2013). Autism treatments in print: Media’s coverage of scientifically supported and alternative treatments. Behavioral Interventions, 28(4), 299-321. PDF 1,03 MB

U.S. Department of Health and Human Services. (1999). Mental health: A report of the surgeon general. Retrieved June 7, 2010 from here.

Zerknülltes Papier – eine Pseudo-Neuro-Therapie für Autismus

Im Bereich des Autismus gibt es neben der verhaltensanalytischen Behandlung viele Pseudo-Therapien, die die Hoffnungen und Sorgen der Eltern autistischer Kinder ausnutzen. Thomas Zane stellte in „The Current Repertoire“, dem Newsletter des Cambridge Center for Behavioral Studies einzelne dieser Methoden vor. DerArtikel in der jetzigen Ausgabe widmet sich der Rapid Prompt Methode (RPM).

Die Soma® Rapid Prompt Methode (RPM) wurde von Mukhopadhyay (2008) entwickelt und wird u. a. in einer eigenen Klinik in Austin (Texas) angewendet (vgl. Helping Autism through Learning and Outreach, HALO). Mukhopadhyay bezeichnet RPM als den direktesten Weg zur Kommunikation und zum Lernen, die Methode funktioniere bei jedem Kind. Wie üblich für derlei Pseudotherapien behauptet RPM, dass es auf den neuesten Erkenntnissen der Hirnforschung aufbaue und einen direkten Zugang zu Menschen mit Autismus erlaube. Autismus besteht demnach in einer Störung des Wahrnehmungssystems. RPM will nun diese Störung beheben, indem es den rationalen Teil des Gehirns aktiviere. Mukhopadhyay bezieht sich vage auf Jean Piaget und seine vier Stufen der kognitiven Entwicklung. RPM ähnelt der gestützten Kommunikation (faciliated communication, FC). Auch bei RPM „stützt“ der Therapeut den Arm des Kindes, wenn dieses auf der Tastatur tippt und auf Symbole oder Dinge zeigt. Das „Besondere“ bei RPM besteht nun darin, dass der Therapeut sich dem Rhythmus des Kindes anpassen soll, indem er sich der Geschwindigkeit von dessen stereotypem Verhalten angleicht. Der Therapeut spricht zum Beispiel mit dem Kind in demselben Tempo, in dem dieses das stereotype Verhalten (z. B. Pendeln des Oberkörpers) zeigt. Die Art der Stereotypie wiederum soll dem Therapeuten den „Lernkanal“ anzeigen. Bei einem Kind, das akustische Stereotypien zeigt, soll der Therapeut beispielsweise den akustischen Lernkanal nutzen. Eine interessante Methode ist der Einsatz von Papier während der Sitzungen. Dieses Papier wird beschrieben und immer wieder zerknüllt oder zerrissen. Dies soll verschiedene Sinneskanäle zugleich anregen. An das NLP und andere Pseudo-Neuro-Therapien erinnert die Empfehlung, dass der Therapeut sich rechts vom Kind hinsetzen soll. Angeblich wird so die linke Gehirnhälfte und die auditive Verarbeitung aktiviert. Auch die Gesprächsthemen soll der Therapeut so wählen, dass jeweils eine bestimmte Gehirnhälfte aktiviert wird. Mukhopadhyay behauptet, dass sie mittlerweile mit über 600 Klienten gearbeitet habe und das RPM bei praktisch jedem von ihnen immer gewirkt habe. Die HALO-Website führt selbst nur Erfolgsanekdoten an, Berichte von „geheilten“ Klienten, um die Wirksamkeit von RPM zu belegen.

Zane (2013) durchsuchte die einschlägigen Literaturdatenbanken nach Artikeln zum Thema RPM. Er fand 14 Artikel, wobei zehn davon Buchbesprechungen waren, die anderen vier waren Darstellungen von RPM in Zeitungen und Zeitschriften, z. B. Frauenzeitschriften, in denen „Human-Interest-Stories“ geschildert wurden. Er fand keinen einzigen Artikel, in dem der Versuch unternommen wurde, die Wirksamkeit von RPM systematisch zu prüfen. Für die meisten von Mukhopadhyay empfohlenen Methoden existieren keinerlei Studien, die ihre Wirksamkeit belegen könnten.

Zane (2013) fasst zusammen, dass es sich bei RPM um ein pseudowissenschaftliches Verfahren handelt, das, wenn überhaupt, nur zu Forschungszwecken eingesetzt werden sollte.

Literatur

Mukhopadhyay, S. (2008). Understanding autism through rapid prompting method. Denver, CO: Outskirts Press, Inc.

Zane, Thomas. (2013). The treatment of communication disorders: A review of Soma® Rapid Prompt Method. The Current Repertoire, 29(2), 2, 10, 12.

Verhaltensanalytische Autismustherapie

John Hall wurde als Kind als „autistisch“ diagnostiziert. Den Eltern wurde gesagt, dass er wahrscheinlich nie wird sprechen können und dass er geistig behindert sein wird. John nahm an einer verhaltensanalytisch fundierten Therapie teil. Diese Programme sind auch als „ABA“, „Verbal Behavior“ oder „Lovaas-Methode“ bekannt. Über das Ergebnis dieser Therapie berichtet er in diesem Video selbst.