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Jetzt den Mund bitte schön weit aufmachen!

WeZähnelche Möglichkeiten gibt es, jemanden, der sich nicht von einem Zahnarzt behandeln lassen will, dazu zu bewegen, dies zuzulassen? Die meisten Vorschläge sind ziemlich brutal. Soll man stattdessen auf die Behandlung verzichten? Die Verhaltensanalyse bietet eine Alternative.

Die wenigsten Leute gehen gerne zum Zahnarzt. Das liegt unter anderem daran, dass Zahnärzte oft Dinge mit ihren Patienten tun müssen, die für diese unangenehm oder schmerzhaft sind. Dennoch gehen viele Menschen zumindest ein- oder zweimal im Jahr zum Zahnarzt, weil sie verhindern wollen, dass sie ihre Zähne schädigen oder dass ein Problem mit den Zähnen, z. B. ein Loch, schlimmer wird.

Manche Kinder und auch Erwachsene, die eine psychische oder geistige Behinderung haben, wehren sich mit physischer Gewalt dagegen, von einem Zahnarzt behandelt zu werden. Einige unter ihnen wehren sich auch gegen die tägliche Zahnhygiene. Diese Verhalten stellt ein Problem dar: Wer seine Zähne nicht putzt oder zahnärztliche Behandlung verweigert, schädigt seine Zähne dauerhaft und fügt sich selbst damit zukünftiges Leid zu. Andererseits ist es bedenklich, jemanden zu einer unangenehmen oder schmerzhaften Prozedur zu zwingen. Was also sollen die für diese Menschen verantwortlichen Personen tun?

Es gibt einige erfolgreiche, verhaltensanalytisch basierte Ansätze, Menschen, die dies nicht von sich aus tun, zu einem kooperativen Verhalten bei Zahnarztbesuchen zu bewegen. Dennoch wird es immer auch eine Minderheit von Personen geben, die auf ein solches Training nicht ansprechen und die nach wie vor die nötigen Behandlungen verweigern.

Während eine ungenügende Zahnhygiene bei durchschnittlichen Erwachsenen ein Vermeidungsverhalten darstellt, das durch den Einsatz von Selbstkontrollmechanismen in den Griff zu bekommen ist, ist das Verweigern der nötigen Behandlung durch geistig behinderte Menschen oft von grundsätzlich anderer, heftigerer Natur. Einige Zahnärzte weigern sich rundweg, diesen Personenkreis zu behandeln. Zudem haben, einer Studie von Glassman und Miller (2003) zufolge, Menschen mit geistiger Behinderung häufiger Zahnprobleme als der Rest der Bevölkerung (was u. a. mit deren Lebensstil zusammenhängt).

Warum aber zeigen Menschen mit geistiger Behinderung diesen Widerstand? – Einige Individuen versuchen auf diese Art sicher auch Aufmerksamkeit zu bekommen. Der Hauptgrund aber ist viel simpler: Zahnärztliche Behandlungen sind von Natur aus unangenehm. Auch das simple Zähneputzen wird bei vielen zum Kampf. Kemp (2005) vermutet, dass viele Betreuer das Zähneputzen bei ihren Schutzbefohlenen deshalb nur nachlässig handhaben und es oft ausfallen lassen.

Welche Lösungsmöglichkeiten gibt es für dieses Problem? Einige Ärzte und Zahnärzte greifen zu Psychopharmaka, um die Behandlung durchführen zu können. Das geht bis zur Vollnarkose. Ein anderer, gebräuchlicher Weg ist es, den Patienten festzubinden. Diese Lösung ist die umstrittenste, denn diese Prozedur ist die unangenehmste für Arzt und Patient. Daneben aber gibt es auch am Verhalten orientierte Ansätze.

Traditionelle Wege, das Verhalten zu verändern

Grant, Carlson und Cullen-Erickson (2004) haben eine Liste informeller Ansätze zusammengestellt.

Ändern der Umgebung

Zahnärzte bedenken schon länger, dass die Gestaltung des Wartezimmers zur Entspannung des Patienten beitragen kann. Die Forschung zeigt allerdings, dass sich Kinder nicht durch ein freundliches Wartezimmer irreführen lassen. Jedoch hat sich gezeigt, dass bestimmte Abänderungen das Ausmaß an Angst reduzieren können. Das zahnärztliche Umfeld ist an sich eine Quelle von Stress. Als am günstigsten hat es sich erwiesen, wenn die Befragung des Patienten in einem neutralen Raum stattfindet und wenn der Behandlungsraum modifiziert wurde, so dass die Behandlungsgeräte nicht zu sehen sind.

Die Behandlung aussetzen oder verschieben

Oft wird die Behandlung unterbrochen oder verschoben, wenn der Patient Widerstand zeigt. Laut Kemp (2005, S. 91) hat eine Untersuchungskommission in den Vereinigten Staaten sogar festgelegt, dass dies geschehen muss, wenn der Patient sich gegen die Behandlung wehrt oder Anzeichen von Ablehnung zeigt. Aus verhaltensanalytischer Sicht ist das kritisch zu sehen, da man auf diese Art und Weise das Fluchtverhalten des Patienten verstärkt. Zudem ist das Aufschieben der Behandlung keine Lösung: Zahnprobleme verschlimmern sich für gewöhnlich, wenn man sie nicht behandelt. Zudem stellt sich für die zuständigen Betreuer hier ein Dilemma: Wenn sie die ihnen anvertrauten Personen nicht zur Behandlung bringen, wird ihnen das als Vernachlässigung ausgelegt.

Den Mund durch Unterbinden der Luftzufuhr öffnen

Man kennt dies unter dem Namen HOM bzw. HOMAR (Hand over mouth with airway restriction). Diese Technik ist zwar wirksam, erscheint aber als die grausamste. Zudem kommt hier beim Patienten zu der Angst vor der Behandlung die Angst vor dem Ersticken.

Verbale Techniken

Tell-Show-Do nennt sich eine Technik, bei der der Behandler dem Patienten erklärt, was passieren wird, es zeigt (z. B. am Modell) und dann erst umsetzt. Das kann eine sehr wirksame Technik sein, wenn sie richtig angewandt wird. Sie kann allerdings auch sehr unwirksam sein. Erklärungen und Versicherungen, obwohl sie in gutem Ruf stehen, wirken wenig; Drohungen machen die Sache fast immer nur noch schlimmer. Was noch am meisten bewirkt, ist das positive oder negative Feedback. Das „Wie“ ist dabei entscheidend: Zahnärzte, die den Patienten direkt und mit einem selbstbewussten Ton ansprachen, waren erfolgreicher beim Reduzieren der Ängste des Patienten.

Nicht-kontingente Belohnungen

Seit vielen Jahren geben Zahnärzte ihren Patienten kleine Belohnungen, zumeist am Ende der Sitzung. Allerdings sind diese Belohnungen nicht individualisiert, sie stehen nicht in einer Beziehung zum Verhalten des Kindes während der Behandlung und sie werden erst mit Verzögerung gegeben. Es ist aus verhaltensanalytischer Sicht nicht wahrscheinlich, dass diese Belohnungen irgendeinen Effekt auf das Verhalten der Patienten haben.

Hypnose

Obschon sich Hypnose bei der Behandlung von ängstlichen Patienten als nützlich erwiesen hat, ist ein Erfolg dieser Anwendung bei Patienten mit geistiger Behinderung eher unwahrscheinlich.

Humanistische und „New Age“ Ansätze

Humanistische Ansätze fordern, den Patienten immer voller Respekt und als ein menschliches Wesen zu behandeln. Dieser Grundsatz gilt natürlich für alle Verfahren, daher ist das Besondere an der „humanistischen“ Herangehensweise zu betrachten: Die Erfahrungen und Empfindungen des Patienten sind zu respektieren, diese sind ihm zu „spiegeln“. Dieser Ansatz beinhaltet oft Tell-show-do und legt den Schwerpunkt auf Höflichkeit und Freundlichkeit dem Patienten gegenüber. Der Zahnarzt führt hier zunächst ein längeres Gespräch mit dem Patienten. Ähnliches gilt für sogenannte „ganzheitliche“ Zahnärzte. Zu diesen Ansätzen gibt es allerdings keine empirische Forschung, obschon die Zahl der so praktizierenden Zahnärzte stetig zunimmt. Zudem scheinen sie gerade bei dem in Frage kommenden Personenkreis völlig ungeeignet zu sein.

Die meisten der oben genannten Techniken dienen dazu, das Verhalten des Patienten in der Situation zu kontrollieren, statt sein Verhalten langfristig zu verändern.

Verhaltensanalytische Ansätze

Zur Reduktion von Angst beim Zahnarztbesuch im Allgemeinen gibt es mehrere Studien, bei denen verhaltensanalytische Methoden eingesetzt wurden. Kvale, Berggren und Milgrom (2004) fassen in einer Metaanalyse 38 Studien zusammen. 36 dieser 38 Studien berichteten von positiven und langfristig wirksamen Veränderungen durch die verhaltensanalytischen Methoden. Dies ist ein Grund, auch eine erfolgreiche Methode, die Behandlung von Patienten mit geistiger Behinderung stressarm zu gestalten, von der Verhaltensanalyse zu erwarten

Aus verhaltensanalytischer Sicht muss festgestellt werden, dass sich das Präsentieren von Informationen bei Patienten mit geistiger Behinderung als praktisch unwirksam erwiesen hat. Das allmähliche Heranführen an die aversive Zahnarztsituation bei gleichzeitiger Entspannung (Desensibilisierung) dürfte dagegen auch bei den geistig behinderten Patienten erfolgreich sein: bei nicht-behinderten Patienten hat sich diese Methode als überwiegend erfolgreich erwiesen.

Bei nicht-geistigbehinderten Patienten hat sich auch das Modellieren als erfolgreich erwiesen: Der ängstliche Patient sieht einem anderen Patienten zu, der die Situation erfolgreich bewältigt („mastery modeling“), bzw. nach anfänglichen Schwierigkeiten erfolgreich bewältigt („coping“). Bei den geistig behinderten Patienten muss man vermuten, dass diese Methode weniger erfolgreich ist: Zumindest ist sie das in anderen Situationen außerhalb des zahnärztlichen Bereichs.

Die Ablenkung des Patienten (z. B. durch einen Film, den er während der Behandlung sehen kann) hat sich als wenig erfolgreich erwiesen, wobei aktive Ablenkung (z. B. durch ein Videospiel) erfolgreicher ist als passive (z. B. durch einen Film oder Musik). Die Ablenkung kann jedoch dazu beitragen, dass der Patient entspannter ist, was dem Zahnarzt die Arbeit erleichtert. Zudem lässt sich die Ablenkung als Verstärker einsetzen, der kontingent auf das erwünschte Verhalten des Patienten vergeben wird (z .B. läuft der Film nur weiter, wenn der Patient ruhig ist).

Bei nicht-geistigbehinderten Patienten hat es sich als hilfreich herausgestellt, wenn der Patient dem Zahnarzt signalisieren kann, dass er Schmerzen hat o. ä. Dem Patienten wird so ein wenig Kontrolle über die Situation gegeben. Für geistig behinderte Menschen aber scheint diese Möglichkeit keine Vorteile zu bringen, die ganze Prozedur kann dem Patienten hier nicht begreiflich gemacht werden, so Kemp (2005).

Verstärkung scheint noch die wirksamste Methode zu sein. Der Zahnarzt lobt den Patienten, wenn dieser sich kooperativ verhält oder er gibt auf andere Art und Weise Verstärkung (z. B. durch Punkte usw.). Dies hat in 20 Studien gut funktioniert, wobei an zwei dieser Studien auch geistig behinderte Menschen teilnahmen.

Auch die Kombination mit „kognitiven Techniken“ (z. B. visuelles Imaginieren, positiv zu sich selbst sprechen usw.) hat sich als in Maßen erfolgreich erwiesen, wobei die wenigsten Studien überhaupt den Versuch unternahmen, festzustellen, ob der Patient auch wirklich diese Techniken angewendet hat. Es steht zu vermuten, dass die (relativ) schwachen Effekte dieser Interventionen auf die verhaltensrelevanten Anteile zurückzuführen sind, nicht auf die „kognitiven“ Techniken. Die Möglichkeit eines Einsatzes dieser Techniken bei Menschen mit geistiger Behinderung ist natürlich skeptisch zu sehen.

Was macht wirksame Techniken wirksam?

Wirksame Interventionen hatten mindesten ein bis zwei „aktive“ Komponenten, die also den Patienten zu aktiver Teilnahme brachten. Dabei war die Extinktion von Fluchtverhalten gewährleistet (der Patient konnte sich durch das Fluchtverhalten der Behandlung nicht entziehen, wobei dies nur zu Beginn der Behandlung nötig war).

Die positive Verstärkung war individualisiert, wurde häufig und kontingent gegeben und variierte im Lauf der Behandlung. Kemp (2005) stellt fest, dass er immer wieder Kollegen trifft, die der Gabe von positiven Verstärkern kritisch gegenüberstehen, weil sie meinen, dass der Patient „von sich aus“ kooperieren sollte, ohne dafür belohnt zu werden. Kemp (2005) nennt diese Kollegen „wohlmeinend aber fehlgeleitet“ und rät, sie zu ignorieren. Das „Wie“ ist bei der positiven Verstärkung entscheidend: Der Zahnarzt sollte auch kurze Phasen der Kooperation erkennen und anerkennen. Die Flucht vor der Behandlung sollte generell unterbunden werden, jedoch lässt sich eine kurze Pause in der Behandlung gut als Verstärker für kooperatives Verhalten einsetzen: Normalerweise ist der Zahnarzt geneigt, möglichst schnell weiter zu behandeln, wenn der Patient endlich ruhig ist. Streng genommen wird der Patient so aber für sein endlich kooperatives Verhalten bestraft.

Dieser Ansatz erfordert viel Übung. Auch wenn die Auseinandersetzung mit diesem Personenkreis wegen der höheren Widerstände unangenehm ist, sollte sie nicht vermieden werden. Und für die Patienten selbst gilt: Je häufiger sie eine Behandlung erfolgreich überstanden haben, desto weniger Widerstand bringen sie den Behandlungen entgegen.

Die Grenzen des Ansatzes

Man sollte keine Perfektion erwarten. Es erscheint unrealistisch, dass sich ein Patient mit geistiger Behinderung vorbildlich verhält und immer seine Zahnpflege durchführt. Die wenigsten nicht-geistigbehinderten Menschen tun das.

Nicht jede Prozedur funktioniert bei jedem Patienten gleich gut. Patienten mit geistiger Behinderung sind, wie andere Menschen auch, verschieden. Für alle Patienten aber empfiehlt es sich, dass der Zahnarzt möglichst gleichbleibend freundlich ist. Dies allein scheint viel zu bewirken.

Literatur

Allen, K. D. & Stokes, T. F. (1989). Pediatric behavioral dentistry. Progress in Behavior Modification, 24, 60 – 90.

Glassman, P. & Miller, C. (2003). Dental disease prevention and people with special needs. Journal of the California Dental Association, 31 (2), 149 – 160.

Grant, E.; Carlson, G. & Cullen-Erickson, M. (2004). Oral health for people with intellectual disability and high support needs : Positive outcomes. Special Care Dentistry, 24 (2), 70 – 79.

Kemp, Fred. (2005). Alternatives: A review of non-pharamcologic approaches to increasing the cooperation of patients with special needs to inherently unpleasant dental procedures. The Behavior Analyst Today, 6(2), 88-108.

Kvale, G.; Gerggren, U. & Milgrom, P. (2004). Dental fear in adults: A meta-analysis of behavioral interventions. Community Dental Oral Epidemiology, 32 (4), 250 – 264.

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Er hat noch nicht mal gebohrt

BildZahnärztliche Behandlungen sind für niemanden angenehm, insbesondere, wenn „gebohrt“ werden muss. Die meisten Kinder benehmen sich beim Zahnarzt gut und erdulden die Behandlung ruhig und ohne Widerstand. 20% bis 25% aller Kinder (O’Callaghan, Allen, Powell & Salama, 2006) zeigen aber beim Zahnarzt zumindest gelegentlich ein Verhalten, dass die Behandlung beeinträchtigt oder gar verhindert. Das Festhalten des Kindes, um die Behandlung zu erzwingen, oder gar eine Vollnarkose scheint oft die einzige Möglichkeit zu sein, eine notwendige Behandlung durchzuführen. Je jünger ein Kind ist und je beeinträchtigender die Behandlung ist, desto häufiger kommt es zum störenden Verhalten. Die amerikanische Vereinigung der pädiatrischen Zahnärzte hat daher explizit dazu aufgerufen, eine verhaltensorientierte Methode zu entwickeln, um diese Problem in den Griff zu bekommen.

Das störende Verhalten des Kindes führt häufig zu einer zumindest kurzen Unterbrechung der (unangenehmen) Behandlung. Der Zahnarzt verstärkt somit aber unbeabsichtigt das Problemverhalten, so dass dieses häufiger auftritt. Die Methode der kontingenten Unterbrechung der Behandlung (vgl. Kemp, 2005) kann hier sehr erfolgreich sein. Der Zahnarzt unterbricht hier nach festgelegten Regeln die Behandlung immer dann, wenn das Kind gerade kein störendes Verhalten zeigt. Das Problem mit dieser Methode ist die Anwendbarkeit in der Praxis. Sie erfordert vom Zahnarzt viel Training und eine gute Disziplin: Gerade, wenn es „gut läuft“, soll er ja unterbrechen. Zudem muss er sich neben seiner Arbeit ständig auch auf das Verhalten des Kindes konzentrieren und dieses beurteilen. Insofern hat sich diese Methode als zwar erfolgreich, aber schwer durchzuhalten erwiesen. Gesucht wird eine Methode, die wenig Training verlangt und die den Zahnarzt gewissermaßen automatisch zur Unterrechung auffordert.

O’Callaghan und Kollegen (2006) nutzen die Methode der nicht-kontingenten Verstärkung (noncontingent escape, NCE), um die Zahl der störenden Verhaltensweisen zu reduzieren. Der Zahnarzt trug hier einen Timer mit Vibrationsalarm am Handgelenk. Unabhängig vom Verhalten des Kindes (nicht kontingent) sollte er für einen kurzen Zeitraum die Behandlung unterbrechen (das heißt, die Instrumente aus dem Mund des Kindes nehmen), wenn der Alarm gegeben wurde. Dabei wurde zunächst ein Intervallplan mit 10-Sekunden-Abständen verwendet, der nach und nach auf 2-Minuten-Abstände ausgedünnt wurde.

Fünf Kinder im Alter von 4 bis 7 Jahren (3 Mädchen und 2 Jungen), die in einer Zahn-Klinik behandelt werden mussten (da sie aufgrund der Verhaltensauffälligkeiten kein niedergelassener Zahnarzt behandeln wollte), nahmen an der Studie teil. Die Behandlung zog sich über mehrere Termine von je 45 bis 90 Minuten Dauer hin. Zunächst wurde über einen bis mehrere Termine die Basisrate des Problemverhaltens erhoben unterschiedlich lange bei den verschiedenen Kindern).  Dann wurde das NCE-Verfahren eingeführt. Der Zahnarzt erklärte den Kindern kurz das Vorgehen („immer wenn meine Uhr vibriert, werde ich kurz mit der Behandlung aufhören“) und „trocken“ geprobt.  Anschließend wurde die Behandlung aufgenommen und dabei das oben beschriebene Verfahren in Kraft gesetzt. Erhoben wurde der Anteil störenden Verhaltensweisen und die Zahl der Vorkommnisse, bei denen das Kind von der Zahnarzthelferin festgehalten werden musste. Der Anteil störenden Verhaltens ging im Schnitt um 56% zurück. Insbesondere das physische störende Verhalten ging deutlich gegen Null, was relativ gesehen weniger stark abnahm, war das verbale störende Verhalten (also Schreien, Weinen, Wehklagen). Die Notwendigkeit, das Kind festzuhalten, ging bei drei Kindern auf Null zurück, zwei Kinder mussten noch einmal bzw. zweimal je Sitzung festgehalten werden (nach achtmal in der Basisraten-Bedingung).

Die Methode des NCE verlangt wenig Training vom Zahnarzt und nimmt nur wenig Aufmerksamkeit in Anspruch (das Verhalten des Kindes muss nicht ständig beurteilt werden). Die Untersuchung von O’Callaghan und anderen (2006) zeigte auch, dass die anderen Versuche des Zahnarztes, das Verhalten des Kindes zu steuern (z.B. Lob, wenn das Kind ruhig blieb) wenig bis gar nicht erfolgreich waren.

Literatur

Kemp, Fred. (2005). Alternatives: A review of non-pharamcologic approaches to increasing the cooperation of patients with special needs to inherently unpleasant dental procedures. The Behavior Analyst Today, 6(2), 88-108.

O’Callaghan, Patrick M.; Allen, Keith D.; Powell, Shawn & Salama, Fouad. (2006). The efficacy of noncontingent escape for decreasing children’s disruptive behavior during restorative dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 39(1), 161-171. PDF 129 KB

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