Falschdarstellungen der verhaltensanalytischen Autismustherapie und der Erfolg der Pseudotherapien

Die wissenschaftlich abgesicherte verhaltensanalytisch fundierte Therapie bei Autismus wird oft falsch dargestellt. Zudem werden pseudowissenschaftliche Verfahren angepriesen (ich berichtete). Oft hängt das eine mit dem anderen zusammen: Die wissenschaftlich abgesicherte Therapie wird diffamiert, damit die pseudowissenschaftliche Therapie als Lösung verkauft werden kann. Ein Phänomen, das aus der Vermarktung der Alternativmedizin bekannt ist.

Die verhaltensanalytische Therapie gilt beim frühkindlichen Autismus als der Gold-Standard. Foxx (2008) berichtete, dass über 1000 wissenschaftliche Artikel in Zeitschriften mit Gutachterverfahren erfolgreiche Ergebnisse der Therapie darstellen. Dennoch greifen sowohl Eltern als auch Therapeuten immer wieder zu Verfahren, für deren Wirksamkeit keine wissenschaftlichen Belege vorliegen. Sowohl die ethischen Richtlinien der amerikanischen Psychologenvereinigung als auch der Zertifizierungsstelle für Verhaltensanalytiker (BACB) betonen, dass ein ethisches Handeln voraussetzt, dass man nur die Verfahren einsetzt, die sich in einer wissenschaftlichen Überprüfung als wirksam erwiesen haben. Zwar verwenden einige dieser „alternativen“ Verfahren auch Methoden, wie sie ähnlich bei der verhaltensanalytischen Therapie eingesetzt werden. Dennoch ist ihr Einsatz in diesen alternativen Verfahren ohne eine wissenschaftliche Absicherung unethisch. Überaschenderweise nutzen sogar 16,4 % der zertifizierten Verhaltensanalytiker eine wissenschaftlich nicht abgesicherte Methode wie die sensorische Integrationstherapie (SIT), zum Teil parallel zu der verhaltensanalytischen Therapie (Schreck & Mazur, 2008). Ein Grund hierfür mag darin liegen, dass die Verhaltensanalytiker erleben mussten, dass man ihren Methoden mit Misstrauen und Vorbehalten begegnet ist. Ein „Buffet-Ansatz“, bei dem sich Therapeut und Klient jeweils das aus dem Angebot an Therapien heraussuchen, was ihnen gerade zusagt, ist wohl leichter durchzuhalten als die strikte Befolgung der wissenschaftlich abgesicherten verhaltensanalytischen Therapie.

Schreck und Miller (2010) geben einen Leitfaden, wie man alternative Behandlungsansätze in der Praxis schnell einschätzen kann. Zudem nennen sie die verbreitetsten Argumente, die gegen die verhaltensanalytische Therapie vorgebracht werden.

Hier ihr Leitfaden, wie man als Praktiker verfahren soll, wenn man mit einer „alternativen“ Therapie konfrontiert wird:

  1. Prüfe, ob es Metaanalysen oder Übersichten (Reviews) zu dem Verfahren gibt. Sofern es mehrere gibt, wäge diese gegeneinander ab. Verfolge dabei auch die Kritik an diesen Metaanalysen und beurteile diese Kritik vor dem Hintergrund deiner Methodenkenntnisse im wissenschaftlichen Arbeiten. Wenn die vorliegenden Metaanalysen und Übersichten nahelegen, dass das Verfahren wirksam ist, dann kannst du es ggf. auch einsetzen.
  2. Wenn es keine solchen Überblicksarbeiten gibt, verschaffe dir einen Überblick über die vorliegenden Studien zum Verfahren. Um die Qualität dieser Studien zu beurteilen, greife wiederum auf deine Methodenkenntnisse zurück und stelle dir u. a. folgende Fragen: Gibt es in diesen Studien eine Kontrollgruppe? Wurden die Versuchspersonen den Gruppen zufällig zugewiesen? Wurde die Studie in einer Zeitschrift mit Gutachterverfahren veröffentlicht? Usw.
  3. Wenn es kaum oder keine Studien zu dem Verfahren als Ganzes gibt, prüfe, ob es einzelne Komponenten dieses Verfahrens wissenschaftlich geprüft wurden. Beachte dabei:
    1. Die theoretische Basis dieses Verfahrens.
    2. Die verwendeten Methoden.
    3. Die Wirksamkeitsbehauptungen.

Welche dieser Komponenten kann sich auf fundierte Forschung berufen? Steht beispielsweise die theoretische Grundlage des Verfahrens in Widerspruch zu den wohletablierten Kenntnissen der Grundlagenwissenschaften? Können die Techniken zumindest theoretisch überhaupt funktionieren? Ist es z. B. wahrscheinlich, dass man durch Bewegungen der Extremitäten auf einer Körperseite nicht nur die motorischen Neuronen der gegenüberliegenden Hirnhälfte aktiviert, sondern auch bestimmte kognitive Fähigkeiten? Wenn dies zweifelhaft erscheint und zudem keine Wirksamkeitsbelege für das Verfahren oder Teile des Verfahrens vorliegen, sollte man davon Abstand nehmen, dieses Verfahren zu verwenden.

  1. Wenn anekdotische Belege für den Nutzen des Verfahren oder einzelner Techniken vorliegen, sollte man fragen, auf welche Weise diese scheinbaren Erfolge entstanden sein können. Eine Besserung der Symptome nach der Anwendung der Methoden des unwissenschaftlichen Verfahrens muss nicht bedeuten, dass das Verfahren wirksam ist (Wer-heilt-hat-Recht-Fehler).
  2. Wenn es naheliegt, dass tatsächlich die eingesetzten Methoden des unwissenschaftlichen Verfahrens wirksam waren, es andererseits jedoch unwahrscheinlich ist, dass die dem Verfahren zugrundeliegende Theorie gültig ist, dann überlege, welche anderen, verhaltenswissenschaftlich fundierten Prozesse für den anscheinenden Erfolg der Maßnahmen verantwortlich sein könnten.

Schreck und Miller (2010) demonstrieren den Einsatz dieses Leitfadens anhand der sensorischen Integrationstherapie (SIT).

  1. Es liegen keine Metaanalysen und Übersichtsarbeiten zur SIT vor.
  2. Es gibt auch keine Wirksamkeitsstudien, die den üblichen Kriterien genügen
  3. Es gibt keine publizierten wissenschaftlichen Studien, die die theoretischen Grundlagen der SIT belegen könnten. Einzelne Methoden der SIT (wie die Anwendung von „Tiefendruck“, taktiler Stimulation, grobmotorischer Übungen usw.) wurden nicht ausreichend auf ihre Wirksamkeit hin geprüft.
  4. Es gibt zahlreiche Erfolgsanekdoten, die die Wirksamkeit von SIT und einzelnen Techniken der SIT belegen sollen. In der Regel sind diese Erfolge aber nur scheinbare Erfolge, da sich die Besserung entweder nicht belegen lässt oder auch durch andere Faktoren (z. B. zyklischer Verlauf von Erkrankungen oder Zeit und Reifung) erklärt werden kann.
  5. Einzelne Methoden haben tatsächlich eine Wirkung, die sich aber besser vor dem Hintergrund der Verhaltenswissenschaft als vor dem Hintergrund der unwissenschaftlichen Theorie der SIT erklären lassen. Z. B. konnte gezeigt werden, dass die beruhigende Wirkung der Ausübung von Tiefendruck sich durch Verstärkereigenschaften dieser Techniken erklären lässt (vgl.McGinnis et al., 2013).

Die von den Vertretern der SIT behaupteten Wirkungen der Therapie (eine verbesserte Fähigkeit zu fokusieren, Verbesserung der Funktion des Nervensystems, bessere Organisation der Gedanken und Gefühle) sind entweder nicht belegt oder aber nicht messbar. Erfolgsversprechen, die sich in einer konkreten Verhaltensänderung niederschlagen würden, werden seltener gemacht.

Insgesamt gesehen muss vom Einsatz der SIT oder einzelner Techniken der SIT vor diesem Hintergrund abgeraten werden.

Die Nachfrage nach SIT und anderen unwissenschaftlichen Verfahren speist sich jedoch nicht nur aus deren behaupteter Wirksamkeit. Die Ablehnung der verhaltensanalytisch fundierten Therapie bei Autismus (ABA) ist auch ein Grund für die Popularität von SIT. Diese Ablehnung resultiert aus den – oft von den Anhängern unwissenschaftlicher Verfahren verbreiteten – Falschdarstellungen von ABA. Die Anhänger „alternativer“ Autismustherapien folgen dabei dem bewährten Muster der Alternativmedizin: Schädige erst den Ruf der wissenschaftsbasierten Verfahren, um so Ablehnung und, wenn möglich, einen Nocebo-Effekt zu fördern und biete anschließend die eigenen wirkungslosen Verfahren als „sanfte“ und „nebenwirkungsfreie“ Alternative an.

Die verbreitetsten Falschdarstellungen lauten:

  1. „ABA ist rigide und mechanistisch“.

Dem steht die soziale Validität der ABA-Ansätze entgegen, d. h. sie sind nachvollziehbar und machen sich positiv im Alltag bemerkbar. Zudem lehrt ABA nicht vorrangig Gehorsam, sondern ein breites Spektrum an kognitiven und sozialen Fertigkeiten, die den Patienten bei der Lebensbewältigung helfen. Auch sind ABA-Programme immer das Resultat einer umfassenden Diagnose und Situationsanalyse, auf deren Grundlage ein individualisiertes Behandlungsprogramm zusammengestellt wird.

  1. „ABA verwendet vorrangig Strafen, die alternativen Ansätze dagegen nur positive Maßnahmen“.

ABA arbeitet hauptsächlich mit positiver Verstärkung und nur in sehr geringem Ausmaß, bei sehr klar definierten Problemen, mit aversiven Maßnahmen, z. B. dann, wenn andere Maßnahmen nicht wirken und der Schaden für das Kind (z. B. durch lebensgefährdendes selbstverletzendes Verhalten) bei Unterlassung erheblich wäre. Auch gilt hier, dass immer die am wenigsten beeinträchtigende Maßnahme gewählt werden soll (also nicht „Schläge und Elektroschocks“, sondern allenfalls Entzug eines Spielzeugs oder das Sprühen eines feinen Wassernebels ins Gesicht). Bei alternativen Verfahren wird dagegen in der Regel überhaupt nicht geprüft, ob eine eingesetzte Methode ein Strafreiz sein könnte (z. B. in eine enge „Körpersocke“ gepresst zu werden). Bestenfalls dient hier das Ausbleiben von heftiger Gegenwehr des Kindes als Indiz, dass das Kind die Behandlung dulde. Mit ähnlichen Argumenten wird ja auch verteidigt, dass Säuglingen ohne Betäubung Schmerz zugefügt wird (z. B. bei Beschneidungen), diese hätten kein Schmerzgedächtnis und das Weinen sei nicht notwendigerweise der Ausdruck von Schmerz. Nur weil es sich nicht artikulieren kann, bedeutet dies nicht, dass das Kind die Behandlung gut findet. Verhaltensanalytiker erkennen dagegen einen Strafreiz auch daran, dass er dazu führt, dass ein Verhalten, auf das er kontingent folgt, seltener auftritt – eine ausgesprochen objektive und die einzig wissenschaftlich fundierte Methode zur Feststellung, ob eine Maßnahme aversiv ist oder nicht.

  1. „ABA ist aufwändig und teuer, alternative Verfahren dagegen sind billig und einfach“.

Sicherlich kostet eine ABA-Therapie anfänglich mehr als die meisten alternativen Verfahren. Auch ist sie aufwändig, sowohl was die zu investierende Zeit als auch was die Ausbildung und die Fertigkeiten des Therapeuten angeht. Viele alternative Verfahren sind dagegen leicht zu erlernen und anzuwenden. Sie suggerieren, dass es für ein komplexes Problem eine einfache Lösung gibt. Dies macht Verfahren wie SIT für vielbeschäftigte Therapeuten und Pfleger so attraktiv.

  1. „Alle Kinder mit Autismus sollten dieselbe Behandlung bekommen“.

ABA-Therapeuten machen wenige Vorannahmen über autistische Kinder, sie gehen nicht davon aus, dass alle autistischen Kinder mehr oder weniger die gleichen Symptome haben, sondern sie verlassen sich auf eine eingehende Analyse, um herauszufinden, welche Probleme unter welchen Umständen auftreten. Die Anhänger von SIT dagegen setzen voraus, dass alle Kinder, denen die Diagnose „Autismus“ zugewiesen wurde, ein Problem mit der Verarbeitung ihrer Sinnesreize, der „sensorischen Integration“ hätten.

  1. „Alternative Verfahren sind harmlos, warum also sollte man sie nicht verwenden?“

Schreck und Miller (2010) bezeichnen dies als den Buffet-Ansatz der Autismustherapie. Wie an einem Buffet sucht man sich aus dem Angebot an Therapien und Methoden das heraus, was einem zusagt. Es gibt aber, so könnte man anmerken, keine Wahrheit im Falschen. Ein wirkungsloses Verfahren trägt nichts zu einer wirkungsvollen Behandlung bei, es parasitiert aber bei der erwiesenermaßen wirkungsvollen verhaltensanalytischen ABA-Therapie, sofern diese zeitgleich ausgeführt wird. Die Besserung, die ABA bewirkt, wird ganz oder teilweise dem „alternativen“ Verfahren zugeschrieben. Man kennt dieses Phänomen von der Alternativmedizin. Zusätzlich zum Antibiotikum werden Globuli oder andere Placebos eingenommen. Geht es dem Patienten besser, wird dies den Globuli zugeschrieben, geht es ihm schlechter, lag dies an den Nebenwirkungen der Antibiotika.

  1. „Viele Kunden berichten von Erfolgen der alternativen Verfahren“

Erfolgsanekdote und andere unzuverlässige Belege gibt es in der Szene zuhauf. Sie sagen aber rein gar nichts über die tatsächliche Wirksamkeit der alternativen Verfahren aus.

  1. „Das alternative Verfahren existiert schon so lange. Dies ist ein Beleg für seinen Nutzen“.

Dies ist ein Appell an die Tradition und insofern ein ungültiges Argument. Auch die Sklaverei und die Unterdrückung der Frau können auf eine jahrtausendealte Tradition zurückblicken, dies bedeutet jedoch nicht, dass diese gesellschaftlichen Zustände „richtig“ waren. Ebenso blickt die Astrologie auf eine Jahrtausende währende Geschichte zurück, auch dies sagt nichts über ihre Gültigkeit aus. Zudem passen sich auch alternative Verfahren mit der Zeit an, um so der Widerlegung zu entgehen. Doch in jeglicher Form fallen sie durch, wenn sie denn wissenschaftlich getestet werden. Jedes Jahr tauchen neue Formen sogenannter alternativer Verfahren auf. Die Wissenschaft kommt schlicht nicht hinterher damit, sie alle zu prüfen. Daher sollte man erst dann ernsthaft über solche Verfahren diskutieren, wenn sie jenseits der allfälligen Erfolgsanekdoten erste Belege für ihre Wirksamkeit vorlegen können.

Schreck und Miller verweisen darauf, wie schwierig es ist, als Therapeut bei seinen wissenschaftlichen Standards zu bleiben. Der Druck von Seiten der Medien und der Eltern, auch „alternative“ Verfahren in einem Behandlungs-Buffet anzubieten, ist enorm. Mit dem vorgestellten Leitfaden und der Argumentationshilfe zur Entgegnung auf Falschdarstellungen des ABA-Ansatzes möchten sie eine Hilfestellung geben. Der Artikel enthält zudem eine ausführliche, thematisch sortierte Literaturliste, um auf diese Falschdarstellungen fundiert reagieren zu können.

Literatur

Foxx, R. M. (2008). Applied behavior analysis treatment of autism: The state of the art. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17(4), 821-834.

McGinnis, Amy A.; Blakely, Elbert Q; Hervey, Ada C.; Hodges, Ansley C. & Rickards, Joyce B. (2013). The behavioral effects of a procedure used by pediatric occupational therapists. Behavioral Interventions, 28(1), 48-57. PDF 257 KB

Schreck, K. A. & Mazur, A. (2008). Behavior analyst use of and beliefs in treatments for people with autism. Behavioral Interventions, 23(3), 201-212.

Schreck, Kimberly A. & Miller, Victoria A. (2010). How to behave ethically in a world of fads. Behavioral Interventions, 25(4), 307-324. PDF 152 KB

Smith, T.; Mruzek, D. W. & Mozingo, D. (2005). Sensory integrative therapy. In J. W. Jacobson, R. M. Foxx & J. A. Mulick (Eds.), Controversial therapies for developmental disabilities: Fad, fashion and science in professional practice (pp. 331-350). Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

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2 Kommentare

Eingeordnet unter Autismus, Skepsis, Therapie, Verhaltensanalyse

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