Monatsarchiv: März 2016

Social Validity und die verhaltensanalytische Therapie bei Autismus („ABA“)

Zur Frage, ob „ABA“ wirksam (in der Verbesserung nicht nur der intellektuellen, sondern auch der sozialen, kommunikativen usw. Fertigkeiten von Autisten) ist, gibt es mittlerweile reichlich Belege: Dies ist der Fall, die wissenschaftliche Evidenz bestätigt es. Die Frage, ob man ein solches Verfahren auch tatsächlich anwenden sollte, ist eine Frage der Ethik. Aber auch bei Werturteilen sollte man sich nicht nur auf sein Bauchgefühl verlassen. Insbesondere der „neue Skeptizismus“ (Kurtz, 1992) tritt dafür ein, wissenschaftliches Denken und mit wissenschaftlichen Methoden gewonnenes Wissen bei Entscheidungen in Gesellschaft und Politik zu nutzen. Auch bei „ABA“ gibt es Belege, die man bei der Beantwortung der Frage, ob ein solches Verfahren auch genutzt werden darf, hinzuziehen sollte.

Folgt man den Beschreibungen in einigen Internetquellen, handelt es sich bei Verhaltensanalytikern um eine Bande herz- und skrupelloser Kinderquäler. Statt sich auf diese Internetquellen zu verlassen, sollte man die wissenschaftliche Literatur zu Rate ziehen, in der beschrieben wird, wie verhaltensanalytische Interventionen aussehen sollen (eine Suche nach Literatur könnte z. B. beim Cambridge Center for Behavioral Studies beginnen). Auch zu der Frage, wie die Praxis aussieht, lassen sich hier Informationen aus erster Hand finden. Im Bereich der angewandten Verhaltensanalyse (Baer, Wolf & Risley, 1968) – die sich bei weitem nicht auf das Thema Autismus beschränkt – existieren seit langem Richtlinien für ethisches Verhalten gegenüber Klienten, z. B. hier (Van Houten et al., 1988). Um sicherzustellen, dass verhaltensanalytische Methoden möglichst immer auf angemessen Weise, zum Wohle des Klienten eingesetzt werden, gründeten Verhaltensanalytiker das Behavior Analyst Certification Board (BACB), das zudem detaillierte Aus- und Fortbildungsvorschriften (u. a. für den „Board Certified Behavior Analyst“, BCBA) erlassen hat. Konkrete Fälle von ethischem Fehlverhalten sollte man hier melden.

Generell wäre es hilfreich, auch die Aussagen von echten Verhaltensanalytikern zur Kenntnis zu nehmen, ehe man sich ein Urteil über verhaltensanalytische Interventionen bildet. Besonders empfehle ich diesen (etwas längeren) Beitrag auf Deutsch. Doch die zweit- und drittquellengestützte Kritik an der Verhaltensanalyse, dem Behaviorismus und B. F. Skinner hat eine lange und unselige Tradition, wie z. B. hier ausgeführt wird (Ickler, 1994).

Doch das ist die Darstellung derjenigen, die „ABA“ anwenden, mag man einwenden. Wie fühlt es sich aber an, Klient einer ABA-Therapie zu sein? Im Internet finden wir einige dramatische Schilderungen, die in der Tat erschreckend sind (z. B. hier oder hier). Da die Schilderungen in der Regel anonym sind, bleibt unklar, wer der Klient war, wer der Therapeut und ob es sich tatsächlich um „ABA“ handelte (ob der Therapeut z. B. nach den Maßgaben des BACB handelte). Die meisten ABA-Kritiker nehmen ohnehin nicht für sich in Anspruch, selbst ABA-geschädigt zu sein, sie empören sich allein über die Vorstellung, die sie sich von einer „ABA“-Therapie machen.

Andererseits gibt es auch Schilderungen von ehemaligen ABA-Klienten, die sich sehr positiv äußern (vgl. hier und hier). Einzelfälle haben jedoch keine Belegkraft, auch nicht in der Mehrzahl („The Plural of Anecdote is not Data“), wenn es darum geht, eine allgemeine Frage zu beantworten.

Veröffentlichungen über verhaltensanalytisch fundierten Interventionen (nicht nur bei Autismus, vgl. z. B. hier) beinhalten oft einen Abschnitt zur „Sozialen Validität“. Der Klient wird befragt, wie angenehm, hilfreich etc. er die Maßnahme fand. Das mag dem Laien selbstverständlich erscheinen, doch wurde dies in den wenigsten Studien zur Wirkung psychotherapeutischer und pädagogischer Interventionen bislang berücksichtigt. Es waren Verhaltensanalytiker, die das Konzept der Social Validity überhaupt erst einführten (Carr, Austin, Britton, Kellum & Bailey, 1999; Kazdin, 1977; Wolf, 1978). Allerdings gibt es im Bereich der verhaltensanalytischen Intervention bei Autismus („ABA“) nicht sehr viele Studien, die diesen Punkt explizit berücksichtigen, was Verhaltensanalytiker selbst kritisieren (Hanley, 2010). Zudem werden dabei oft die Eltern und Erzieher befragt, nicht aber die Kinder. Dieses Problem relativiert sich etwas, wenn man bedenkt, dass die meisten Klienten einer „ABA“-Therapie nicht oder kaum sprachfähige Kinder im Alter von drei bis fünf Jahren sind.

Ein weiterer Zugang zu der Frage, wie es sich anfühlt, ein Klient von „ABA“ zu sein, sind Langzeitstudien. Wäre eine ABA-Therapie bloß ein Überformen der „angeborenen“ autistischen Verhaltensweisen, dürften die Wirkungen einer ABA-Therapie nicht langfristig sein, ja es sollte zu „Symptomverschiebungen“ kommen – ein alter Vorwurf der Psychoanalyse gegenüber der Verhaltenstherapie, der sich als nicht haltbar erwiesen hat (Bördlein, 2002; Myers & Thyer, 1994; Perrez & Otto, 1978).  Wenn „ABA“ der „Heilung“ von Homosexualität ähnelte, müsste es sogar (dies wird ja gerade befürchtet) dazu führen, dass die ehemaligen Klienten „gebrochene“ Personen sind, d. h. häufiger als andere Personen z. B. psychisch krank sind. Die derzeit vorliegenden Langzeitstudien (z. B. McEachin, Smith & Lovaas, 1993) deuten nicht darauf hin. Die im Kleinkinderalter behandelten Kinder konnten ihre durch die Therapie erzielten Fortschritte auch noch als Jugendliche halten. Allerdings besteht hier sicher noch Forschungsbedarf.

Jede wirksame Behandlung birgt ein Risiko, das man sorgsam gegen die vermutlichen Auswirkungen des Nicht-Handelns abwägen sollte. Alternative Interventionen sind, wie erwähnt, kaum oder gar nicht wirksam. So heißt es über TEACCH, eine vergleichsweise gut belegte Interventionsform, die mit dem Programm erzielten Veränderungen seien „of small magnitude“, zumeist aber „within the negligible to small range“ (Virues-Ortega, Julio & Pastor-Barriuso, 2013). Bei etwa drei Viertel der Personen mit frühkindlichem Autismus (den typischen Klienten von verhaltensanalytischen Interventionen) wird eine geistige Behinderung diagnostiziert (American Psychiatric Association. & American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force., 2013). Die Einschränkungen sind entsprechend. Spontanremissionen sind hier selten (Sitholey, Agarwal & Pargaonkar, 2009). All dies sollte man wissen, ehe man den „Flamewar“ gegen ABA weitertreibt.

Literatur

American Psychiatric Association. & American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5th). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

Baer, D. M.; Wolf, M. M. & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1(1), 91-97.

Bördlein, C. (2002). Das sockenfressende Monster in der Waschmaschine. Aschaffenburg: Alibri.

Carr, J. E.; Austin, J. L.; Britton, L. N.; Kellum, K. K. & Bailey, J. S. (1999). An assessment of social validity trends in applied behavior analysis. Behavioral Interventions, 14(4), 223-231.

Hanley, G. P. (2010). Toward Effective and Preferred Programming: A Case for the Objective Measurement of Social Validity with Recipients of Behavior-Change Programs. Behavior Analysis in Practice, 3(1), 13-21.

Ickler, T. (1994). Skinner und “Skinner“. Sprache und Kognition, 13, 221-229.

Kazdin, A. E. (1977). Assessing the Clinical or Applied Importance of Behavior Change through Social Validation. Behavior Modification, 1(4), 427-452.

Kurtz, P. (1992). The new skepticism : inquiry and reliable knowledge. Buffalo, N.Y.: Prometheus Books.

McEachin, J. J.; Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioural treatment. American Journal on Mental Retardation, 97, 359-372.

Myers, L. L. & Thyer, B. A. (1994). Behavioral therapy: Popular misconceptions. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 23(2), 97-107.

Perrez, M. & Otto, J. (1978). Symptomverschiebung. Eine Kontroverse zwischen Psychoanalyse und Verhaltenstherapie. Salzburg: O. Müller.

Sitholey, P.; Agarwal, V. & Pargaonkar, A. (2009). Rapid and spontaneous recovery in autistic disorder. Indian Journal of Psychiatry, 51(3), 209-211.

Van Houten, R.; Axelrod, S.; Bailey, J. S.; Favell, J. E.; Foxx, R. M.; Iwata, B. A.et al. (1988). The right to effective behavioral treatment. The Behavior Analyst, 11(2), 111-114.

Virues-Ortega, J.; Julio, F. M. & Pastor-Barriuso, R. (2013). The TEACCH program for children and adults with autism: a meta-analysis of intervention studies. Clin Psychol Rev, 33(8), 940-953.

Wolf, M. M. (1978). Social validity: the case for subjective measurement or how applied behavior analysis is finding its heart. Journal of Applied Behavior Analysis, 11(2), 203-214.

 

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„ABA“ bei Autismus: Wissenschaftliche Belege

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Verhalten usw.

Die verhaltensanalytische Intervention („ABA“) ist die am besten untersuchte und wirksamste Therapie bei frühkindlichem Autismus. Dies ist durch zahlreiche Untersuchungen sehr gut belegt (vgl. hier, Weinmann et al. (2009): „Verhaltensanalytische Interventionen basierend auf dem Lovaas-Modell können weiterhin als die am besten empirisch abgesicherten Frühinterventionen angesehen werden“). Dennoch wird die wissenschaftliche Evidenz für ABA von einigen Personen außerhalb des Wissenschaftsbetriebs gelegentlich angezweifelt. Zum Beispiel wird die oben erwähnte DIMDI-Studie aus dem Zusammenhang heraus zitiert. Bspw. beklagen die Autoren der Studie, dass die Befundlage „keine solide Antwort auf die Frage zu[lasse], welche Frühintervention bei welchen Kindern mit Autismus am wirksamsten ist“ – d.h. also welche Kinder von welcher Intervention am meisten profitieren. Wer nicht aufmerksam liest, kann hierin ein negatives Urteil über „ABA“ sehen, ebenso, wer die in solchen Studien übliche Sprache nicht versteht („scheinen wirksam zu sein“, bedeutet nicht, dass sie nicht wirksam sind…).

Es erscheint sinnvoll, die Befundlage…

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Durch habit reversal beim Vortrag Pausenfüller vermeiden

Die Technik der Gewohnheitsänderung (habit reversal) besteht aus zwei Teilen (Azrin & Nunn, 1973; Miltenberger, Fuqua & Woods, 1998). Im ersten Teil, der Bewusstmachung, lernt der Klient zunächst das unerwünschte Verhalten (die Gewohnheit) zu beschreiben und bei sich selbst festzustellen. Hierzu wird zunächst mit dem Therapeuten besprochen, wie die unerwünschte Verhaltensweise genau aussieht (die Topographie des Verhaltens definiert). Anschließend soll er das unerwünschte Verhalten zum Beispiel in einem Videoclip von sich selbst entdecken. Schließlich soll der Klient das unerwünschte Verhalten auch dann bei sich entdecken, wenn er das Verhalten in vivo zeigt. Dies soll er dem Therapeuten mitteilen, indem er zum Beispiel die Hand hebt. Übersieht der Klient ein unerwünschtes Verhalten, soll ihn der Therapeut darauf hinweisen, zum Beispiel indem er selbst die Hand hebt. Das Training zur Bewusstmachung ist dann abgeschlossen, wenn der Klient das unerwünschte Verhalten in vivo bei sich selbst in 100 % aller Fälle richtig feststellen kann. Der zweite Teil der Gewohnheitsänderung ist das Einüben einer inkompatiblen Verhaltensweise. Je nachdem, um welches Verhalten es sich handelt und wie seine Topographie beschaffen ist, überlegen sich Klient und Therapeut gemeinsam, welche alternative Verhaltensweise der Klient zeigen könnte, wenn er den Impuls, das unerwünschte Verhalten zu zeigen, verspürt. Auch dies übt der Klient dann wiederum gemeinsam mit dem Therapeuten, der ihm entsprechendes positives und konstruktives Feedback gibt.

Mancuso und Miltenberger (2016) wendeten die Technik der Gewohnheitsänderung auf das Problem der Pausenfüller in Vorträgen an. Viele Menschen verwenden in Vorträgen Pausenfüller in Form von sinnlosen Silben wie „ähm“, „mh“ usw. oder als sinnlos eingesetzten sinnvolle Wörter wie z. B. „also“, „sozusagen“ usw. Mancuso und Miltenberger (2016) sehen eine gewisse Ähnlichkeit zwischen Pausenfüllern und dem Stottern, bei dem die Technik der Gewohnheitsänderung bereits erfolgreich eingesetzt wurde (Wagaman, Miltenberger & Arndorfer, 1993). Pausenfüller werden sowohl vom Vortragenden als auch von den Zuhörern als störend empfunden. Zudem gibt es Hinweise, dass Vortragende, die viele Pausenfüller verwenden, weniger glaubwürdig wirken (Clark & Fox Tree, 2002).

An der Studie von Mancuso und Miltenberger (2016) nahmen sechs Studentinnen der angewandten Verhaltensanalyse teil, die den Wunsch geäußert hatten, ihre Fertigkeiten im öffentlichen Vortrag zu verbessern. Sowohl während der Basisratenbeobachtung als auch während der Intervention sollten die Studentinnen mehrfach mindestens dreiminütige und höchstens fünfminütige Kurzvorträge halten, wobei die Forscherin aus 25 Themen von allgemeinem Interesse und 22 Themen der angewandten Verhaltensanalyse auswählte. Während der Basisrate verwendeten die Studentinnen im Schnitt 7,4 Pausenfüller je Minute. Anschließend durchliefen sie das Training zur Gewohnheitsänderung. Zunächst wurden ihnen die Pausenfüller bewusstgemacht, indem sie gemeinsam mit der Forscherin definiert wurden. Ein Pausenfüller war demnach eine (im Englischen) sinnlose Silbe wie „um“, „uh“, „ah“ oder „er“. Als Pausenfüller galten auch das Schnalzen mit der Zunge und die (in diesem Zusammenhang sinnlose) Verwendung des Wortes „like“. Die Studentinnen sahen sich dann in einem dreiminütigen Videoclip einen ihrer Vorträge aus der Basisratenbeobachtung an. Dabei sollten sie alle Verwendungen von Pausenfüller entdecken. Danach hielten sie wiederum einen drei- bis fünfminütigen Vortrag, bei dem sie durch das Heben der rechten Hand anzeigen sollten, wenn Sie einen Pausenfüller verwendeten. Durch das Heben der linken Hand zeigten sie an, wenn sie bei sich den Impuls verspürten, einen Pausenfüller zu verwenden. Die Forscherin zeigte der Studentin ebenfalls durch das Heben ihrer Hand an, wenn sie einen Pausenfüller bemerkte. Das Training zur Bewusstmachung der Pausenfüller endete, wenn es der Studentin gelang, alle Fälle von Pausenfüller an bei sich selbst zu entdecken oder wenn sie mindestens 85 % aller Pausenfüller in zwei aufeinanderfolgenden Vorträgen entdecken konnte. Anschließend übten die Studentinnen alternative Verhaltensweisen für die Verwendung von Pausenfüller ein. Wenn sie den Impuls verspürten, sinnlosen Silben wie „um“, „uh“, „ah“ oder „er“ zu verwenden, sollten sie stattdessen für drei Sekunden schweigen. Statt des Schnalzens mit der Zunge sollten Sie Ihre Zunge so im Mund platzieren, dass sie die Rückseite der Vorderzähne unten berührte. Diese Position sollte sie dann drei Sekunden lang halten. Das Ersatzverhalten für das sinnlose Verwenden von „like“ bestand darin, dass die Studentin den Satz noch einmal von vorne begann, ohne das Wort zu verwenden. Während des Trainings gab die Forscherin der Studentin einen Hinweis, wenn sie einen Pausenfüller verwendete, ohne das Ersatzverhalten innerhalb von zwei Sekunden zu zeigen. Das Training erstreckte sich über mehrere Sitzungen und wurde abgeschlossen, wenn die Studentin 80 % weniger Pausenfüller verwendete als während der Basisratenbeobachtung. Das Training bewirkte bei den Studentinnen, dass sie nun im Schnitt nur noch 1,4 Pausenfüller je Minute verwendet. Zwei bis fünf Wochen nach Abschluss des Trainings wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. Dabei waren die Studentinnen nach wie vor in der Lage, kaum bis gar keine Pausenfüller zu verwenden. Die Studentinnen wurden jetzt auch danach gefragt, wie sie die Maßnahme fanden (soziale Validität). Auf einer Skala von 1 bis 5 gaben die Studentinnen einen Mittelwert von 4,2 an, der besagte, dass sie das Training insgesamt mochten, sowie akzeptabel und hilfreich fanden. Sowohl vor als auch nach dem Training füllten die Studentinnen einen Fragebogen aus, indem sie angeben sollten, wie gut sie ihre Fähigkeiten im freien Sprechen einschätzten. Insgesamt verbesserte sich dieser Wert von im Schnitt 2,26 auf 2,97. Die Fragen, bei denen die Studentinnen die größten Verbesserungen bei sich selbst feststellten, bezogen sich darauf, wie wohl sie sich beim Vortrag fühlten und wie gut sie mit dem Problem der Pausenfüller im öffentlichen Vortrag umgehen konnten.

Literatur

Azrin, N. H. & Nunn, R. G. (1973). Habit-reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11(4), 619-628.

Clark, H. H. & Fox Tree, J. E. (2002). Using uh and um in spontaneous speaking. Cognition, 84(1), 73-111.

Mancuso, C. & Miltenberger, R. G. (2016). Using habit reversal to decrease filled pauses in public speaking. J Appl Behav Anal, 49(1), 188-192.

Miltenberger, R. G.; Fuqua, R. W. & Woods, D. W. (1998). Applying behavior analysis to clinical problems: review and analysis of habit reversal. Journal of Applied Behavior Analysis, 31(3), 447-469.

Wagaman, J. R.; Miltenberger, R. G. & Arndorfer, R. E. (1993). Analysis of a simplified treatment for stuttering in children. Journal of Applied Behavior Analysis, 26(1), 53-61.

 

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