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Verhaltensaktivierung bei Depressionen

Die Aktivierung des Betroffenen ist entscheidend für die Behandlung von Depressionen. Die Veränderung der „kognitiven Strukturen“ scheint dagegen unwirksam bis unnütz zu sein.

„Es ist ein Irrtum, zu meinen, wir litten an unseren Gefühlen. Wir leiden an den mangelhaften Verstärkungskontingenzen, die für unsere Gefühle verantwortlich sind“ (Skinner, 1987, S. 154, Übersetzung CB).

Depressionen sind die häufigste psychische Erkrankungen überhaupt. Als wenigstens zum Teil erfolgreich in der Behandlung von Depressionen haben sich u. a. die kognitive Verhaltenstherapie (Cognitive Behavior Therapy, CBT), die kognitive Therapie (Cognitive Therapy, CT), die Verhaltenstherapie (Behavior Therapy, BT) und die interpersonale Therapie (IT) erwiesen (Cullen et al., 2006).

Verhaltensanalytiker betrachten Depressionen als Verlust von oder Mangel an verhaltenskontingenter positiver Verstärkung (vgl. auch hier). Das bedeutet, vereinfacht ausgedrückt, wer durch seine Handlungen keine positive Verstärkung erlangt, wird depressiv. Dieser Zustand wird oft durch aversive Lebensereignisse ausgelöst, die zum Verlust von Verstärkungsmöglichkeiten führen (z. B. den Tod des Partners oder den Verlust an körperlicher Leistungsfähigkeit). Menschen, die an Depressionen leiden, tun also selten etwas, dass ihnen Spaß macht. Dafür tun sie häufig etwas, um unangenehmen Ereignissen zu entgehen. Anders ausgedrückt: Ihr Verhalten wird vor allem von negativer Verstärkung bestimmt.

Die Verhaltensaktivierung (Behavioral Acitvation, BA) ist eine Therapie auf verhaltensanalytischer Basis. Sie geht zurück auf eine Untersuchung von Jacobson und anderen (1996), die (entgegen ihrer eigentlichen Erwartung) festgestellt hatten, dass eine reine verhaltensorientierte Form der kognitve Verhaltensthearpie (CBT) genauso effizient ist wie die komplette CBT (auch bis zu zwei Jahre nach der Behandlung, vgl. Gortner et al., 1998). Das Ziel der BA ist es, eine angemessene Verteilung der Verstärkung im Leben des Patienten zu erreichen. Seit Jacobson und Kollegen (1996) wurde die BA deutlich weiter entwickelt hin zu einer ideographischen und funktional-analytischen Therapie.

Die kognitive Verhaltensthearpie (CBT) und die kognitive Therapie (CT) gehen auf einen Aspekt der sogenannten kognitiven Wende zurück, nach dem es nicht genügen sollte, „nur“ das Verhalten zu ändern, sondern dass eine Veränderung der „depressiven Schemata“ und „kognitiven Strukturen“ erforderlich ist. Mittlerweile gilt die CBT als der „beste Standard“ für die Behandlung von Depressionen. Doch die Studien von Jacobson und anderen (1996) stellten das Dogma der CBT, dass die depressiven Schemata und kognitiven Strukturen „direkt“ behandelt werden müssten, in Frage.

Die Verhaltensaktiviationstherapie (BA) ist eine wesentlich sparsamere, schnellere und kostengünstigere Therapie als die komplette CBT. Sie ist auch sowohl für den Therapeuten als auch für den Klienten leichter zu bewältigen als die CBT. Die Aktivationstherapie (behavioral activation) wurde als ein fundiertes Verfahren zur Behandlung von Depressionen von der amerikanischen Psychologenvereinigung APA anerkannt (Mazzucchelli et al., 2009). In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie (RCT) wurde festgestellt, dass die Aktivationstherapie genauso wirksam ist wie eine Medikation mit Antidepressiva und während der akuten Behandlung wirksamer als die als Gold-Standard geltende kognitive Verhaltenstherapie (CBT). In der Prävention von Rückfällen war sie im Beobachtungszeitraum von zwei Jahren der KVT vergleichbar und nachhaltiger und kosteneffizienter als die Medikation mit Antidepressiva (Dobson et al., 2008). Einen Überblick über die Forschung zur Wirksamkeit der Aktivationstherapie geben zwei Metaanalysen (Mazzucchelli et al., 2009, 2010, vgl. auch zwei weitere Metanalysen von Cuijpers et al. 2007, 2008, und eine von Ekers et al., 2007). Diese Studien und Metastudien zeigen durchgehend, dass die Effektstärke der Verhaltensaktivierung mit der der kognitiven Therapie vergleichbar oder ihr überlegen war. Zudem gibt es Hinweise, dass die Verhaltensaktivierung seltener zu Therapieabbrüchen führt. In einer Studie zeigte sich die Verhaltensaktivierung auch der Pharmakotherapie als überlegen, da sie seltener zu Rückfällen führte (vgl. auch Sturmey, 2009).

Literatur

Cuijpers, P.; van Straten, A.; Andersson, G. & van Open, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 76, 909-922.

Cuijpers, P.; Van Straten, A. & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 318-326

Cullen, Jenifer M.; Spates, Richard; Pagato, Sherry & Doran, Neal (2006). Behavioral activation treatment for major depressive disorder. A pilot investigation. The Behavior Analyst Today, 7(1), 151-166.

Dobson, Keith S.; Hollon, Steven D.; Dimidjian, Sona; Schmaling, Karen B.; Kohlenberg, Robert J.; Gallop, Robert; Rizvi, Shireen L.; Gollan, Jackie K.; Dunner, David L. & Jacobson, Neil S. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(3), 468-477. doi: 10.1037/0022-006X.76.3.468 PDF 1,29 MB

Ekers, D.; Richards, D. & Gilbody, S. (2007). A meta-analysis of randomized trials of behavioural treatment of depression. Psychological Medicine, 38, 611-623.

Gortner, E. T.; Gollan, J. K.; Dobson, K. S. & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive behavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 377-384.

Jacobson, N. S.; Dobson, K. S.; Truax, P. A.; Addis, M. E.; Koerner, K.; Gollan, J. K. et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Mazzucchelli, Trevor G.; Kane, Robert T. & Rees, Clare S. (2009). Behavioral activation treatments for depression in adults: A meta-analysis and review. Clinical Psychology: Science and Practice, 16(4), 383-411. doi: 10.1111/j.1468-2850.2009.01178.x

Mazzucchelli, Trevor G.; Kane, Robert T. & Rees, Clare S. (2010). Behavioral activation interventions for well-being: A meta-analysis. The Journal of Positive Psychology, 5(2), 105-121. doi: 10.1080/17439760903569154 PDF 172 KB

Sturmey, Peter. (2009). Behavioral activation is an evidence-based treatment for depression. Behavior Modification, 33(6), 818-829.

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Grübeln Sie bitte…Jetzt!

Wer viel grübelt und sich Sorgen macht, sollte sich vornehmen, eine halbe Stunde am Tag intensiv darüber nachzudenken, was ihn belastet. Das ist besser als den ganzen Tag über mehr oder weniger viel zu grübeln.

Eines der wichtigsten und am meisten belastenden Symptome der Depression ist die Grübelei und das ständige Sich-Sorgen-Machen. Auch unabhängig von einer eigentlichen Depression tritt sie auf. Betroffene klagen darüber, dass sie unangenehmen Gedanken zu jeder Zeit nachhängen. Die Gedanken lassen sich auch nicht einfach abstellen.

Fasst man das stete Nachdenken über Unangenehmes als Verhalten auf, ergibt sich folgendes Bild: Grübelei, die in vielen verschiedenen Situationen auftaucht, steht unter unzureichender Stimuluskontrolle. Jede Situation, jede Tageszeit und eine Unzahl an Hinweisreizen in der Umgebung des Grüblers sind auslösend für das Grübeln. Jeder Gegenstand und jede Person, alles führt seine Gedanken über kurz oder lang zum Thema seiner Grübelei.

Ein Verhalten, das unter guter Stimuluskontrolle steht, tritt dagegen nur in einer ganz bestimmten Situation auf. Der Grübler aber grübelt von früh bis spät, zuhause, auf der Arbeit, auf dem Weg zur Arbeit, wann immer sich die Gelegenheit ergibt. Mehr oder weniger gelingt es ihm, das Grübeln abzustellen, wenn er sich auf eine Aufgabe konzentrieren muss. Im schlimmsten Fall aber kollidiert das Grübeln mit den anderen Aufgaben, für die dann die Konzentration fehlt.

Verhaltensanalytiker versuchen daher, ihren Klienten zu helfen, wieder die Macht über ihre Gedanken zu erlangen. Das Prinzip lautet, die Stimuluskontrolle wieder herzustellen (Behar & Borkovec 2005, 2009). Dies erfordert vom Grübler, vier Regeln zu beachten (Borkovec et al., 1983):

  1. Erkenne, welches die unangenehmen und grüblerischen Gedanken sind und lerne, sie von den angenehmeren Gedanken zu unterscheiden.
  2. Lege eine dreißigminütige Zeitspanne fest, in der du grübeln darfst. Diese soll immer am selben Ort und zur selben Tageszeit stattfinden.
  3. Schiebe spontane Grübeleien auf diese Grübelphase auf und konzentriere dich jeweils auf den gegenwärtigen Moment.
  4. Konzentriere dich in der Grübelphase auf die Sorgen und Probleme. Überlege und plane in dieser Phase, wie du diese Probleme lösen willst.

Grübelei ist oft mit Schlafstörungen verbunden. Bootzin entwickelte bereits 1972 ein Stimuluskontrolltraining zur Behandlung der Schlaflosigkeit, das auf der Grundlage des klassischen Konditionierens beruht. Ein wichtiger Hinweis zur sogenannten Schlafhygiene lautet, dass man immer zu denselben Zeiten im gleichen Raum schlafen soll, wo man auch nur schläft und sonst nichts anderes tut. Liegt man länger wach, soll man den Raum verlassen und etwas anderes tun. Dem liegt die Überlegung zugrunde, die Stimuluskontrolle des Schlafzimmers für das Verhalten „Schlafen“ zu verbessern. Menschen mit Schlafstörungen schlafen oft zu verschiedenen Zeiten oder liegen im Bett lange wach. Dies führt dazu, dass die Reaktion „Schlafen“ mit vielen verschiedenen Situationen verbunden wird und das Schlafzimmer der Auslöser nicht nur für das Schlafen, sondern auch für andere Aktivitäten (Grübeln, Lesen, Fernsehen) ist. Die Ratschläge gegen Grübelei haben mit diesem Ratschlag zur Schlafhygiene vieles gemeinsam.

Aus verhaltensanalytischer Sicht ist die Stimuluskontrolle der Grübelei zwar plausibel, doch gibt es erst noch wenige empirische Belege für die Wirksamkeit dieser Methode. Eine erste Untersuchung wurde von Borkovec et al. (1983) durchgeführt. An ihren beiden Versuchen nahmen insgesamt 111 Studentinnen und Studenten teil, die von sich selbst behaupteten, dass sie sich viele Sorgen machten. Jede Versuchsperson sollte einmal täglich einen Fragebogen ausfüllen, in dem es darum ging, wie oft am Tag sie sich Sorgen machten, wie oft am Tag sie sich unrealistische Sorgen machten und wie angespannt sie waren. Zunächst wurde eine Woche lang die Basisrate des Sich-Sorgen-Machens erfasst. Danach fand für einen Teil der Versuchspersonen ein einstündiges Training statt, in dem ihnen die Grundzüge der Stimuluskontrolle anhand der vier Regeln vermittelt wurden. Zehn Minuten lang übten sie, wie sie sich – statt den Grübeleien nachzuhängen – auf den gegenwärtigen Moment konzentrieren konnten. Ein Teil der Versuchspersonen wurde zudem darin angeleitet, wie sie Problemlösestrategien für ihre Sorgen anwenden konnten. Ein weiterer Teil der Versuchspersonen erhielt die Anweisung, in der halbstündigen täglichen Grübelphase ihre Gedanken zu notieren, andere Versuchspersonen sollten lediglich über ihre Sorgen nachdenken. Der Rest der Versuchspersonen erhielt kein Training. In den folgenden vier Wochen sollten die Versuchspersonen der verschiedenen Experimentalgruppen die vermittelten Techniken anwenden, die weiteren Anweisungen befolgen und täglich den Grübelei-Fragebogen ausfüllen. Zudem wurde diesen Versuchspersonen gesagt, dass sie erst nach etwa drei Wochen mit ersten Erfolgen rechnen könnten. Die Versuchspersonen der Kontrollgruppe sollten lediglich den Fragebogen weiterhin täglich ausfüllen.

Zu Beginn der Versuche (Basisrate) gaben die Versuchspersonen an, an jedem Tag zwischen 40 % und 48 % ihrer wachen Zeit zu grübeln, im Schnitt 2,3 % des Tages verbrachten sie mit unrealistischen Sorgen. Angespannt waren die Versuchspersonen zwischen 34 % und 40 % ihrer Zeit. In allen Experimentalgruppen sanken diese Werte schon nach drei Wochen deutlich, während die Versuchspersonen der Wartekontrollgruppe mehr oder weniger ähnliche Werte wie in der Basisratenphase angaben. Dies war auch noch am Ende des Experiments, nach vier Wochen, so. Der Anteil des Tages, der mit Sich-Sorgen-Machen verbracht wurde, sank durch das Stimuluskontrolltraining auf rund 25 %, der Anteil der Zeit mit unrealistischen Sorgen auf 1,8 %. Die Zeit des Tages, an denen die Versuchspersonen angespannt waren, hatte nur noch einen Anteil von rund 22 %. Dies galt vor allem für die Versuchspersonen-Gruppen, die neben der Stimuluskontrolle auch aktive Problemlösung betrieben und für die Gruppe, die ihre Gedanken in der Grübelphase aufschrieb. Etwas geringer fielen die Fortschritte in der Gruppe aus, die ihre Grübeleien nicht aufschreiben sollte.

McGowan und Behar (2013) präsentieren die Ergebnisse einer Studie, in der sie das Stimuluskontrolltraining mit einer Art Placebobehandlung verglichen, der „fokusierten Grübelei“. Die Studienteilnehmer, die dieser Behandlung zugewiesen worden waren, erhielten u. a. den Ratschlag, nicht gegen die Grübelei anzukämpfen, da diese nur dazu führe, dass man desto mehr grüble. Stattdessen sollten sie die grüblerischen Gedanken zulassen, wann immer sie ihnen kämen.

53 Versuchspersonen mit starker Neigung zu Grübelei wurden einer von zwei Gruppen zugelost und erhielten entweder das Stimuluskontrolltraining oder das Training in „fokusierter Grübelei“. Vor dem Training bearbeiteten die Versuchspersonen verschiedene Fragebögen, u. a. zu den Symptomen von Angststörungen und Depressionen. Anschließend wurden sie in den beiden Verfahren – Stimuluskontrolle und fokusierte Grübelei – trainiert und dazu angeleitet, wie sie diese Methoden im Alltag einsetzen können. Nach zwei Wochen wurden wieder allen Versuchspersonen die o. e. Fragebögen vorgelegt.

Bei allen Symptomen erzielten die Versuchspersonen, welche das Stimuluskontrolltraining erhalten hatten, deutlich größere Verbesserungen als die Versuchspersonen, die zu „fokusierter Grübelei“ angeleitet worden waren. Die Effektstärken waren in allen Bereichen groß (> 1,0), mit Ausnahme der Werte für Depression (Becks Depressionsinventar) und für positive Gefühle (Positive and Negative Affect Schedule), wo keine klinisch relevante Verbesserung erzielt wurde. Im Bereich der Grübelei (gemessen mit dem Penn State Worry Questionnaire) betrug die Effektstärke des Stimuluskontrolltrainings 1,81 (bei der Placebobehandlung „fokusierte Grübelei“ lag dieser Wert bei 0,79). Auch bei der Schlaflosigkeit und der Angst konnten mit dem Stimuluskontrolltraining klinisch relevante Verbesserungen erzielt werden.

Die Untersuchung von McGowan und Behar (2013) ist ein Hinweis darauf, dass sich bereits mit einem kurzen Training in Stimuluskontrolle verbunden mit einer zweiwöchigen Übungsphase erhebliche Verbesserungen in Bezug auf die Grübelei erzielen lassen. Begleitend kann das Erlernen und die Anwendung eines Entspannungsverfahrens hilfreich sein (Borkovec et al., 1983).

Literatur

Behar, Evelyn & Borkovec, T. D. (2005). The nature and treatment of generalized anxiety disorder. In B. O. Rothbaum (Ed.), The nature and treatment of pathological anxiety: Essays in honor of Edna B. Foa (pp. 181-196). New York, NY: Guilford.

Behar, Eevelyn & Borkovec, T. D. (2009). Avoiding treatment failures in generalized anxiety

disorder. In M. W. Otto & S. Hofmann (Eds.), Avoiding treatment failures in the anxiety disorders (pp. 185-208). New York, NY: Springer.

Bootzin, R. R. (1972). A stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the

American Psychological Association, 7, 395-396.

Borkovec, T. D.; Wilkinson, Lenore; Folensbee, Rowland & Lerman, Caryn. (1983). Stimulus control applications to the treatment of worry. Behaviour Research and Therapy, 21(3), 247-251.

McGowan, Sarah Kate & Behar, Evelyn. (2013). A preliminary investigation of stimulus control training for worry: Effects on anxiety and insomnia. Behavior Modification, 37(1), 90-112.

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