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„ABA“ bei Autismus: Wissenschaftliche Belege

Die verhaltensanalytische Intervention („ABA“) ist die am besten untersuchte und wirksamste Therapie bei frühkindlichem Autismus. Dies ist durch zahlreiche Untersuchungen sehr gut belegt (vgl. hier, Weinmann et al. (2009): „Verhaltensanalytische Interventionen basierend auf dem Lovaas-Modell können weiterhin als die am besten empirisch abgesicherten Frühinterventionen angesehen werden“). Dennoch wird die wissenschaftliche Evidenz für ABA von einigen Personen außerhalb des Wissenschaftsbetriebs gelegentlich angezweifelt. Zum Beispiel wird die oben erwähnte DIMDI-Studie aus dem Zusammenhang heraus zitiert. Bspw. beklagen die Autoren der Studie, dass die Befundlage „keine solide Antwort auf die Frage zu[lasse], welche Frühintervention bei welchen Kindern mit Autismus am wirksamsten ist“ – d.h. also welche Kinder von welcher Intervention am meisten profitieren. Wer nicht aufmerksam liest, kann hierin ein negatives Urteil über „ABA“ sehen, ebenso, wer die in solchen Studien übliche Sprache nicht versteht („scheinen wirksam zu sein“, bedeutet nicht, dass sie nicht wirksam sind…).

Es erscheint sinnvoll, die Befundlage zu sichten. Wenn vorhanden, sollte man v. a. Übersichtsarbeiten (reviews) betrachten (vgl. den Leitfaden zur Prüfung von Verfahren von Schreck und Miller (2010), den ich hier wiedergebe). Dabei gilt nicht jede beliebige zusammenfassende Darstellung als Übersichtsarbeit. Beispielsweise ist dieser Artikel (Gernsbacher, 2003) weder eine systematische Literaturübersicht noch eine Meta-Analyse (obschon sie hier irreführenderweise als „Meta-Studie“ bezeichnet wird), sondern lediglich eine willkürliche Zusammenstellung von Studien, die von Gernsbacher (2003) diskutiert werden. Systematische Literaturübersichten sind, wie der Name schon sagt, systematisch und v. a. transparent. Die Autoren geben an, wo sie nach welchen Kriterien nach Studien gesucht haben und aufgrund welcher Kriterien sie aus den so gefundenen Artikeln wieder die Mehrzahl ausgeschlossen haben. Die verbliebenen Studien bewerten sie dann nach transparent dargelegten Kriterien, um somit zu einer zusammenfassenden Einschätzung zu kommen. Meta-Analysen wenden ein ähnliches Verfahren an, um Studien zu finden, deren Daten sie dann mittels statistischer Analysen zusammenfassen (d. h. Meta-Analysen berichten immer über statistische Analysen, daran kann man sie erkennen…). Da es für systematische Literaturübersichten und Metaanalysen viele verschiedene Möglichkeiten (Inklusionskriterien) gibt, um Studien auszuwählen und (bei den Metaanalysen) mehrere unterschiedliche statistische Analysemethoden, existieren in der Regel, wenn ein Gebiet schon einigermaßen beforscht wurde, oft mehrere systematische Literaturübersichten und Meta-Analysen nebeneinander – deren Ergebnisse nicht immer deckungsgleich sind.

Larson (2012) (hier) fasst die Belege für die Wirksamkeit angewandter Verhaltensanalyse bei Autismus zusammen. Im Gegensatz zu dem, was im Internet gelegentlich verbreitet wird, kommen unabhängige Überblicksarbeiten generell zu der Schlussfolgerung, dass diese Maßnahmen wirksam sind und das die umfangreiche Forschung auf diesem Gebiet in der Regel von hoher Qualität ist. Die Division 53 der American Psychological Association (APA) kommt z. B. zu dem Schluss, dass die Behandlungsprogramme nach Lovaas (1987) die Kriterien für ein evidenzbasiertes Verfahren nach Chambless und Hollon (1998) erfüllen.

Larson (2012) fand 45 unabhängige Metaanalysen und systematische Literaturübersichten. In keiner von diesen wird bestritten, dass Verhaltensanalytische Interventionen bei Autismus wirksam wären. Diese Überblicksarbeiten sind kritische Evaluationen. In vielen Fällen wurden in diesen Überblicksarbeiten andere, nicht verhaltensanalytisch basierte Behandlungsmethoden den Kategorien „ungenügende Belege“, „unbewiesen“, oder sogar „potentiell gefährlich“ zugewiesen. Wenn in den Überblicksarbeiten negative Schlussfolgerungen gezogen wurden, dann betrafen diese einen der folgenden Punkte:

  • Mit verhaltensanalytischen Interventionen erzielen nicht alle Kinder mit Autismus Fortschritte.
  • Verhaltensanalytische Interventionen sind weder die einzigen wirksamen Behandlungsmethoden, noch sind sie eindeutig die besten.
  • Es werden keine begründeten Methoden genannt, um diejenigen Kinder herauszufinden, die sich am besten für die Behandlung eignen.

Anmerken muss man, dass die eher kritischen Arbeiten sehr große und m. E. zum Teil nicht gut begründete Einschränkungen vornehmen, durch die ein Großteil der vorliegenden Studien ausgeschlossen wird (bspw. Spreckley & Boyd, 2009, die nur vier Studien berichten). Zudem verwendet man bei Forschungen im Bereich der Verhaltensanalyse sehr oft das Single-Subject-Design (Einpersonenexperiment). Zur Wirksamkeit der autismusspezifischen verhaltensanalytischen Therapie („ABA“) liegen hunderte solcher Studien vor, die in vielen Übersichten nicht berücksichtigt werden, weil diese lediglich Gruppenvergleiche akzeptieren. Dabei gibt es mittlerweile etablierte Methoden, um auch die Daten aus Single-Subject-Studien in Metaanalysen angemessen zusammenfassen zu können, vgl. etwa hier (Scruggs & Mastropieri, 1998).

Interessant ist auch ein Blick in die Cochrane-Library. Die Cochrane-Collaboration setzt sich für eine evidenzbasierte Medizin (EBM) ein. Sie veröffentlicht Übersichtsarbeiten über die Wirksamkeit von Medikamenten und medizinischen Behandlungsmethoden. Auch psychotherapeutische u. ä. Verfahren werden gelegentlich begutachtet. Cochrane ist sehr restriktiv, was die Kriterien für berücksichtigte Studien angeht. Die Cochrane-Übersicht für ABA (EIBI) kommt zu dem Schluss, dass es für die Wirksamkeit von ABA „einige“ Belege gibt. Das bestätigt meine obige Aussage (fast niemand bestreitet, dass ABA wirksam ist und dass es dafür Belege gibt). Andererseits klingt das nicht gerade euphorisch (vgl. aber meine Anmerkungen zur in solchen Studien üblichen Sprache oben). Sieht man sich jedoch an, was Cochrane zu anderen Methoden (z. B. hier, hier und hier) im Bereich der Behandlung von ASD (Autism Spectrum Disorders) zu sagen hat, ändert sich das Bild: Hier lautet die Schlussfolgerung meistens, dass es keine Belege oder nur schwache Beleg gibt.

Selbstverständlich gibt es, was die Studien zur Wirksamkeit verhaltensanalytisch basierter Interventionen bei Autismus angeht, mehr oder weniger gute Studien. Dies bedeutet aber nicht, dass die methodisch schwächeren Studien komplett wertlos wären, wie die Metaanalyse von Makrygianni und Reed (2010) zeigt. Um in die Metaanalyse aufgenommen werden zu können, musste eine Studie in einer Zeitschrift mit Gutachterverfahren erschienen sein und es musste sich um eine Längsschnittstudie handeln. Einpersonenexperimente und Falldarstellungen wurden somit ausgeschlossen. Die methodische Qualität der Studien wurde anhand von elf Kriterien beurteilt, darunter:

  • zufällige Zuordnung zu Experimental- und Kontrollgruppe
  • Beobachterübereinstimmung über 0,80
  • präzise Beschreibung der unabhängigen und abhängigen Variablen
  • Einsatz unabhängiger Beurteiler
  • Auswahl angemessener statistischer Analysen
  • ausreichende Gruppenstärken (n > 10)

Studien, die weniger als die Hälfte dieser Kriterien erfüllten, wurden als methodisch sehr schwach eingeschätzt und ausgeschlossen. Die verbleibenden 14 Studien wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Studien mit hoher methodischer Qualität erfüllten neun oder mehr der oben genannten Kriterien. Studien mit geringer methodischer Qualität erfüllten sechs bis acht der genannten Kriterien.

In dieser Metaanalyse erwiesen sich verhaltensanalytisch basierte Programme als sehr wirksam in der Verbesserung der intellektuellen, sprachlichen, kommunikativen und sozialen Fertigkeiten von Kindern mit Autismus. Die Effektstärken dieser Metaanalyse waren etwas höher als die Effektstärken, die in früheren Metaanalysen berichtet werden, doch waren die allgemeinen Schlussfolgerungen die gleichen.

Bemerkenswert an dieser Metaanalyse ist folgender Befund. Makrygianni und Reed (2010) fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen von Studien mit hoher und geringer methodischer Qualität (mit Ausnahme der Effektstärke für die Sprachfertigkeiten, welche in Studien mit geringerer methodischer Qualität als wirksamer erschienen). Studien von geringer methodischer Qualität sind nicht notwendigerweise „falsch“ und damit wertlos. Die geringe methodische Qualität weist nur auf ein höheres Risiko, dass die Ergebnisse falsch sein könnten, hin. Man kann aber abschätzen, wie wahrscheinlich es ist, dass die positiven Resultate der Studien geringer methodischer Qualität falsch sind, indem man sie mit den Ergebnissen der Studien höherer methodischer Qualität vergleicht. Findet man, wie zum Beispiel für den Bereich des Neurolinguistischen Programmierens (NLP), dass die methodische Qualität der Studien negativ mit der Wahrscheinlichkeit eines positiven Resultates korreliert, dass also eine Studie nur dann ein positives Resultat berichten kann, wenn sie nur wenige Vorsichtsmaßnahmen gegen Selbst- und Fremdtäuschung berücksichtigt (Witkowski, 2012), so ist dies ein starker Hinweis darauf, dass die positiven Resultate der methodisch schwachen Studien tatsächlich falsch sind. Hat die methodische Qualität der Studien jedoch keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines positiven oder negativen Resultats, verweist dies darauf, dass auch die Studien von geringerer methodischer Qualität wahrscheinlich „echte“ Resultate berichten.

Literatur

Chambless, D. L. & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7-18.

Gernsbacher, M. A. (2003). Is One Style of Early Behavioral Treatment for Autism ‚Scientifically Proven‘? Journal of Developmental and Learning Disorders, 7, 19-25.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 3-9.

Makrygianni, M. K. & Reed, P. (2010). A meta-analytic review of the effectiveness of behavioural early intervention programs for children with Autistic Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 4(4), 577-593.

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1998). Summarizing Single-Subject Research: Issues and Applications. Behavior Modification, 22(3), 221-242.

Spreckley, M. & Boyd, R. (2009). Efficacy of Applied Behavioral Intervention in Preschool Children with Autism for Improving Cognitive, Language, and Adaptive Behavior: A Systematic Review and Meta-analysis. The Journal of Pediatrics, 154(3), 338-344.

Weinmann, S.; Schwarzbach, C.; Begemann, M.; Roll, S.; Vauth, C.; Willich, S. N.et al. (2009). Verhaltens- und fertigkeitenbasierte Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus. GMS Health Technology Assessment, 5, 1-10.

Witkowski, T. (2012). A review of research findings on Neuro-Linguistic Programming. The Scientific Review of Mental Health Practice, 9(1), 29-40.

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Verhaltenstherapie oder „Schön, dass wir mal drüber geredet haben“?

Die Verhaltensanalyse hat mit dem, was in Deutschland als (zumeist kognitive) Verhaltenstherapie praktiziert wird, zumindest einige technische Aspekte und Überzeugungen gemeinsam. Um psychisches Leiden zu heilen, muss man die Lebensumstände und das Verhalten ändern. Soweit die Theorie. Doch wird das von den deutschen Verhaltenstherapeuten auch so umgesetzt? Ist die Verhaltenstherapie in der Praxis mehr als eine „Gesprächstherapie“? Wird in der VT nur geredet oder auch mal was getan?

Psychotherapeuten sind in Deutschland mehr oder weniger dazu verdonnert, unter einem von drei „Etiketten“ zu firmieren:

  • Verhaltenstherapie
  • Psychoanalyse
  • Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Wobei die letzten beiden oberflächlich betrachtet mehr oder weniger dasselbe sind (nämlich m. E. mehr oder minder pseudowissenschaftlich fundierte Verfahren der Erben Sigmund Freuds). Nur bei diesen drei Verfahren werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. (Wer sich jetzt fragt, warum man beschlossen hat, zwei wissenschaftlich doch zumindest zweifelhafte Therapien auf diese Liste zu setzen: Seit wann schert Lobbyisten die Wissenschaft? Wenn es anders wäre, wären die Homöopathie, die Anthroposophische Heilkunde und die Phytotherapie nicht vom wissenschaftlichen Beleg für ihre Wirksamkeit befreit). Will man als Psychologischer Psychotherapeut bei den Krankenkassen abrechnen, muss man eine Ausbildung in einem dieser Verfahren nachweisen. Die Ausbildung in „VT“ ist von diesen Alternativen noch die erschwinglichste.

Ich habe den Verdacht, dass die wenigsten Verhaltenstherapeuten in Deutschland überhaupt Verhaltenstherapie betreiben. Was ich so höre, sitzen die Klienten auch bei den Verhaltenstherapeuten meistens nur da und reden. Es wird gequatscht, aber nicht gehandelt. Dabei zeigt die Forschung einheitlich bei den am meisten verbreiteten psychischen Erkrankungen, Depressionen und Angststörungen, dass Verhaltensaktivierung und Konfrontation jeweils die wirksamsten Techniken sind. Zum Thema Depression: Die als Standard geltende „kognitive Verhaltenstherapie“ nach Beck scheint vor allem deshalb wirksam zu sein, weil sie eine Verhaltenstherapie ist, nicht weil sie kognitiv ist. Eine um die „kognitiven“ Anteile bereinigte und entsprechend  kürzere Version der Beckschen Therapie ist genauso wirksam (Jacobson et al., 1996) und wird nun als „Aktivationstherapie“ weiterentwickelt. Mehr dazu hier.

Meine (empirisch nicht ausreichend belegte) Vermutung lautet, dass die meisten Verhaltenstherapeuten mit ihren Klienten nur darüber reden, wie sie ihre Probleme lösen könnten, statt ihnen konkret dabei zu helfen, z. B. eine Phobie zu überwinden, indem sie sich der Situation stellen. Mein Doktorvater Herbert Selg erzählte, wie er in seiner Ausbildung mit einem Klienten um der Therapie willen stundenlang Zug gefahren ist. Verlässt heute ein Verhaltenstherapeut überhaupt noch die Praxisräume?

Doch wenn sie wenigsten alle die richtigen Dinge mit ihren Klienten besprechen würden. Der Verdacht liegt nahe, dass oft nur „Verhaltenstherapie“ draufsteht, letztlich aber „Tiefenpsychologie“ drin ist. Der Verhaltenstherapeut Raimund Metzger (1997) vermutete bei seinen Kolleginnen und Kollegen eine Neigung, „wenn es ernst wird, in tiefenpsychologischem Jargon zu räsonieren“ (S. 172). Das Ganze wird dann „Eklektizismus“ genannt. Damit ist eigentlich gemeint, dass man sich nicht stur an eine Therapieform und die dazugehörige Ideologie hält, sondern für jedes Problem das jeweils beste Verfahren aussucht (Lazarus & Beutler, 1993). Doch hinter diesem Vorschlag steht ein vorwissenschaftliches Verständnis von Psychotherapie: Üblicherweise bauen Techniken (wie eine Therapie letztlich eine ist) auf einer in sich kohärenten Wissenschaft auf. Man baut ja auch keine Flugzeuge, die einerseits auf der Newtonschen Mechanik, andererseits auf Magie oder einer merkwürdigen Pseudophysik basieren. Das heißt, man sollte auch bei Psychotherapien nicht Verfahren, die aus der Anwendung einer empirischen Grundlagenwissenschaft (wie der Verhaltensanalyse) stammen, mit solchen mischen, die ein mehr oder weniger amüsantes Feuilletonwissen wie die Freudsche Psychoanalyse zur Grundlage haben. Allenfalls könnte man überlegen, was an einer scheinbar erfolgreichen pseudowissenschaftlichen Methode dran ist, um daraus etwas für eine verhaltenswissenschaftlich fundierte Therapie zu lernen, wie sich ja auch wissenschaftlich arbeitende Ärzte durchaus etwas bei ihren sich einfühlsam gebenden alternativmedizinischen Kollegen abgucken können.

Ob tatsächlich die meisten Verhaltenstherapeuten alles möglich, nur keine Verhaltenstherapie machen, lässt sich schwer belegen. Der Schweizer Psychologieprofessor Meinrad Perrez (persönliche Kommunikation) hat einmal eine Untersuchung vorgeschlagen, die das prüfen könnte. Dabei müsste man „Pseudopatienten“ zu Psychotherapeuten schicken und anschließend erfassen, was „offiziell“ und was tatsächlich in der Psychotherapie geschehen ist. Leider scheint er die Idee nicht umgesetzt zu haben.

Gewiss, auch die solcherart praktizierte Verhaltenstherapie ist wirksam. Doch heißt dies nicht, dass damit alles bestens ist.

Literatur

Jacobson, N. S.; Dobson, K. S.; Truax, P. A.; Addis, M. E.; Koerner, K.; Gollan, J. K.; Gornter, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 195-304.

Lazarus, A. A. & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism. Journal of Counseling & Development, 71, 381-385.

Metzger, R. (1997). Wohin ist die Verhaltenstherapie getrieben? Eine persönliche Einlassung und ein Vorschlag zur Güte. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 29, 149-173.

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