Neues vom Dodo-Bird: Nicht alle Psychotherapien sind gleich wirksam

Die Dodo-Bird-Hypothese in der Psychotherapieforschung geht auf eine Literaturübersicht von Luborsky et al. (1975) zurück. Dort wurde festgestellt, dass es zwischen den verschiedenen Psychotherapieverfahren keine Unterschiede hinsichtlich deren Wirksamkeit gibt. Die Bezeichnung „Dodo-Bird-Hypothese“ (oder “-Verdikt“) geht auf eine Figur in Lewis Carrolls Geschichte „Alice im Wunderland“ zurück. Dort äußerte der Dodo nach einem Wettkampf „Alle haben gewonnen und alle müssen einen Preis bekommen“. Gleiches gälte auch für die verschiedenen Psychotherapieverfahren, sei es Psychoanalyse, Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie, kognitive Verhaltenstherapie oder irgendein anderes Verfahren: Alle haben gewonnen, alle helfen den Patienten mehr oder weniger gut. Zuletzt bekräftigte eine Metaanalyse von Wampold et al. (1997) die Dodo-Bird-Hypothese (vgl. auch hier).

Marcus et al. (2014) kritisieren die Arbeiten zur Dodo-Bird-Hypothese. Sie berücksichtigten nicht, dass nicht alle Therapien für alle Krankheiten gleichermaßen wirksam sind. Sie ziehen folgenden Vergleich: Angenommen es gäbe eine Dodo-Bird-Hypothese im Bereich der Pharmakologie. Demnach würden alle Medikamente gleich gut wirken. Ihre Wirkung sei allein auf allen Medikamenten gemeinsame Faktoren zurückzuführen (z. B. das Schlucken einer Pille, die Verschreibung durch den Arzt). In der Forschung würde man nun die Anwendung verschiedenster Medikamente zur Behandlung verschiedener Krankheiten und Symptomen studieren, z. B. von Antibiotika und Chemotherapie bei Krebs, von Antidepressiva und Antihistaminen bei Husten usw. Über alle Studien käme heraus, dass es keine Unterschiede zwischen der Wirkung der Medikamente gibt. Dieser Null-Effekt kann darauf zurückgeführt werden, dass beide Behandlungsmethoden gleichermaßen unwirksam sind (Antibiotika und Antidepressiva bei Lungenkrebs) oder dass sie gleichermaßen effektiv sind. Diese Untersuchung würde nicht die schon augenscheinlich absurde Frage klären, ob Antibiotika oder Antihistamine („an sich“) besser sind. Es ist nicht nötig, dass Antibiotika immer besser wirken als andere Medikamente, damit man diese Dodo-Bird-Hypothese der Pharmakologie zurückweisen kann. Ebenso müssen verhaltensorientierte Psychotherapien nicht immer besser abschneiden als psychodynamische, damit man die Dodo-Bird-Hypothese im Bereich der Psychotherapieforschung widerlegen kann.

Marcus et al.s (2014) nunmehr vorgelegte Metaanalyse berücksichtigt 51 seit der Metaanalyse von Wampold et al. (1997) erschienenen Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapien. Die Autoren fanden deutliche Belege für die unterschiedliche Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren. Dies galt vor allem für die primäre Wirksamkeit (den Erfolg der Therapie unmittelbar nach der Therapie), weniger für die Follow-Up-Untersuchungen. Insgesamt erwiesen sich kognitiv-verhaltensorientierte Therapien als wirksamer als die anderen Verfahren. Bei genauerer Betrachtung zeigen sich die kognitiv-verhaltensorientierten Therapien nur den psychodynamischen (u. ä.) Therapien als wirklich überlegen. Im Vergleich mit der „reinen“ Verhaltenstherapie (und der Akzeptanztherapie ACT) schnitten die kognitiv-verhaltensorientierten Verfahren nicht nennenswert und nicht signifikant besser ab. Interessant ist eine Betrachtung der Wirksamkeit bei verschiedenen Störungsbildern. Insbesondere bei Angststörungen sind die kognitiv-verhaltensorientierten Therapien den „anderen“ Verfahren (insgesamt) nur wenig überlegen. Dies liegt vermutlich daran, dass reine Verhaltenstherapien (die hier mit den psychodynamischen und allen anderen Verfahren zu den „anderen“ gezählt werden) bei Angststörungen nachgewiesen wirksam sind (Barlow, 2004). Eine frühere Metaanalyse (Tolin, 2010) hatte die kognitive und die reine Verhaltenstherapie zusammen mit den anderen Therapien verglichen und eine deutlich höhere Wirksamkeit von (kognitiv-)verhaltensorientierten Verfahren im Gegensatz zu den „anderen“ Verfahren festgestellt.

Literatur

Barlow, D. H. (2004a). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Luborsky, L.; Singer, B. & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “Everyone has won and all must have prizes?”. Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Marcus, David K.; O’Connell, Bebra; Norris, Alyssa L. & Sawaqdeh, Abere. (2014). Is the Dodo bird endangered in the 21st century? A meta-analysis of treatment comparison studies. Clinical Psychology Review, 34, 519-530. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2014.08.001

Tolin, David F. (2010). Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(6), 710-720. doi:10.1016/j.cpr.2010.05.003

Wampold, B. E.; Mondin, G.W.; Moody, M.; Stich, F.; Benson, K. & Ahn, H. (1997). A metaanalysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, ‘all must have prizes’. Psychological Bulletin, 122, 203-215.

Verhaltenstherapie oder „Schön, dass wir mal drüber geredet haben“?

Die Verhaltensanalyse hat mit dem, was in Deutschland als (zumeist kognitive) Verhaltenstherapie praktiziert wird, zumindest einige technische Aspekte und Überzeugungen gemeinsam. Um psychisches Leiden zu heilen, muss man die Lebensumstände und das Verhalten ändern. Soweit die Theorie. Doch wird das von den deutschen Verhaltenstherapeuten auch so umgesetzt? Ist die Verhaltenstherapie in der Praxis mehr als eine „Gesprächstherapie“? Wird in der VT nur geredet oder auch mal was getan?

Psychotherapeuten sind in Deutschland mehr oder weniger dazu verdonnert, unter einem von drei „Etiketten“ zu firmieren:

• Verhaltenstherapie
• Psychoanalyse
• Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Wobei die letzten beiden oberflächlich betrachtet mehr oder weniger dasselbe sind (nämlich m. E. mehr oder minder pseudowissenschaftlich fundierte Verfahren der Erben Sigmund Freuds). Nur bei diesen drei Verfahren werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. (Wer sich jetzt fragt, warum man beschlossen hat, zwei wissenschaftlich doch zumindest zweifelhafte Therapien auf diese Liste zu setzen: Seit wann schert Lobbyisten die Wissenschaft? Wenn es anders wäre, wären die Homöopathie, die Anthroposophische Heilkunde und die Phytotherapie nicht vom wissenschaftlichen Beleg für ihre Wirksamkeit befreit). Will man als Psychologischer Psychotherapeut bei den Krankenkassen abrechnen, muss man eine Ausbildung in einem dieser Verfahren nachweisen. Die Ausbildung in „VT“ ist von diesen Alternativen noch die erschwinglichste.

Ich habe den Verdacht, dass die wenigsten Verhaltenstherapeuten in Deutschland überhaupt Verhaltenstherapie betreiben. Was ich so höre, sitzen die Klienten auch bei den Verhaltenstherapeuten meistens nur da und reden. Es wird gequatscht, aber nicht gehandelt. Dabei zeigt die Forschung einheitlich bei den am meisten verbreiteten psychischen Erkrankungen, Depressionen und Angststörungen, dass Verhaltensaktivierung und Konfrontation jeweils die wirksamsten Techniken sind. Zum Thema Depression: Die als Standard geltende „kognitive Verhaltenstherapie“ nach Beck scheint vor allem deshalb wirksam zu sein, weil sie eine Verhaltenstherapie ist, nicht weil sie kognitiv ist. Eine um die „kognitiven“ Anteile bereinigte und entsprechend  kürzere Version der Beckschen Therapie ist genauso wirksam (Jacobson et al., 1996) und wird nun als „Aktivationstherapie“ weiterentwickelt. Mehr dazu hier.

Meine (empirisch nicht ausreichend belegte) Vermutung lautet, dass die meisten Verhaltenstherapeuten mit ihren Klienten nur darüber reden, wie sie ihre Probleme lösen könnten, statt ihnen konkret dabei zu helfen, z. B. eine Phobie zu überwinden, indem sie sich der Situation stellen. Mein Doktorvater Herbert Selg erzählte, wie er in seiner Ausbildung mit einem Klienten um der Therapie willen stundenlang Zug gefahren ist. Verlässt heute ein Verhaltenstherapeut überhaupt noch die Praxisräume?

Doch wenn sie wenigsten alle die richtigen Dinge mit ihren Klienten besprechen würden. Der Verdacht liegt nahe, dass oft nur „Verhaltenstherapie“ draufsteht, letztlich aber „Tiefenpsychologie“ drin ist. Der Verhaltenstherapeut Raimund Metzger (1997) vermutete bei seinen Kolleginnen und Kollegen eine Neigung, „wenn es ernst wird, in tiefenpsychologischem Jargon zu räsonieren“ (S. 172). Das Ganze wird dann „Eklektizismus“ genannt. Damit ist eigentlich gemeint, dass man sich nicht stur an eine Therapieform und die dazugehörige Ideologie hält, sondern für jedes Problem das jeweils beste Verfahren aussucht (Lazarus & Beutler, 1993). Doch hinter diesem Vorschlag steht ein vorwissenschaftliches Verständnis von Psychotherapie: Üblicherweise bauen Techniken (wie eine Therapie letztlich eine ist) auf einer in sich kohärenten Wissenschaft auf. Man baut ja auch keine Flugzeuge, die einerseits auf der Newtonschen Mechanik, andererseits auf Magie oder einer merkwürdigen Pseudophysik basieren. Das heißt, man sollte auch bei Psychotherapien nicht Verfahren, die aus der Anwendung einer empirischen Grundlagenwissenschaft (wie der Verhaltensanalyse) stammen, mit solchen mischen, die ein mehr oder weniger amüsantes Feuilletonwissen wie die Freudsche Psychoanalyse zur Grundlage haben. Allenfalls könnte man überlegen, was an einer scheinbar erfolgreichen pseudowissenschaftlichen Methode dran ist, um daraus etwas für eine verhaltenswissenschaftlich fundierte Therapie zu lernen, wie sich ja auch wissenschaftlich arbeitende Ärzte durchaus etwas bei ihren sich einfühlsam gebenden alternativmedizinischen Kollegen abgucken können.

Ob tatsächlich die meisten Verhaltenstherapeuten alles möglich, nur keine Verhaltenstherapie machen, lässt sich schwer belegen. Der Schweizer Psychologieprofessor Meinrad Perrez (persönliche Kommunikation) hat einmal eine Untersuchung vorgeschlagen, die das prüfen könnte. Dabei müsste man „Pseudopatienten“ zu Psychotherapeuten schicken und anschließend erfassen, was „offiziell“ und was tatsächlich in der Psychotherapie geschehen ist. Leider scheint er die Idee nicht umgesetzt zu haben.

Gewiss, auch die solcherart praktizierte Verhaltenstherapie ist wirksam. Doch heißt dies nicht, dass damit alles bestens ist.

Literatur

Jacobson, N. S.; Dobson, K. S.; Truax, P. A.; Addis, M. E.; Koerner, K.; Gollan, J. K.; Gornter, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 195-304.

Lazarus, A. A. & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism. Journal of Counseling & Development, 71, 381-385.

Metzger, R. (1997). Wohin ist die Verhaltenstherapie getrieben? Eine persönliche Einlassung und ein Vorschlag zur Güte. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 29, 149-173.