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„ABA“ bei Autismus: Wissenschaftliche Belege

Die verhaltensanalytische Intervention („ABA“) ist die am besten untersuchte und wirksamste Therapie bei frühkindlichem Autismus. Dies ist durch zahlreiche Untersuchungen sehr gut belegt (vgl. hier, Weinmann et al. (2009): „Verhaltensanalytische Interventionen basierend auf dem Lovaas-Modell können weiterhin als die am besten empirisch abgesicherten Frühinterventionen angesehen werden“). Dennoch wird die wissenschaftliche Evidenz für ABA von einigen Personen außerhalb des Wissenschaftsbetriebs gelegentlich angezweifelt. Zum Beispiel wird die oben erwähnte DIMDI-Studie aus dem Zusammenhang heraus zitiert. Bspw. beklagen die Autoren der Studie, dass die Befundlage „keine solide Antwort auf die Frage zu[lasse], welche Frühintervention bei welchen Kindern mit Autismus am wirksamsten ist“ – d.h. also welche Kinder von welcher Intervention am meisten profitieren. Wer nicht aufmerksam liest, kann hierin ein negatives Urteil über „ABA“ sehen, ebenso, wer die in solchen Studien übliche Sprache nicht versteht („scheinen wirksam zu sein“, bedeutet nicht, dass sie nicht wirksam sind…).

Es erscheint sinnvoll, die Befundlage zu sichten. Wenn vorhanden, sollte man v. a. Übersichtsarbeiten (reviews) betrachten (vgl. den Leitfaden zur Prüfung von Verfahren von Schreck und Miller (2010), den ich hier wiedergebe). Dabei gilt nicht jede beliebige zusammenfassende Darstellung als Übersichtsarbeit. Beispielsweise ist dieser Artikel (Gernsbacher, 2003) weder eine systematische Literaturübersicht noch eine Meta-Analyse (obschon sie hier irreführenderweise als „Meta-Studie“ bezeichnet wird), sondern lediglich eine willkürliche Zusammenstellung von Studien, die von Gernsbacher (2003) diskutiert werden. Systematische Literaturübersichten sind, wie der Name schon sagt, systematisch und v. a. transparent. Die Autoren geben an, wo sie nach welchen Kriterien nach Studien gesucht haben und aufgrund welcher Kriterien sie aus den so gefundenen Artikeln wieder die Mehrzahl ausgeschlossen haben. Die verbliebenen Studien bewerten sie dann nach transparent dargelegten Kriterien, um somit zu einer zusammenfassenden Einschätzung zu kommen. Meta-Analysen wenden ein ähnliches Verfahren an, um Studien zu finden, deren Daten sie dann mittels statistischer Analysen zusammenfassen (d. h. Meta-Analysen berichten immer über statistische Analysen, daran kann man sie erkennen…). Da es für systematische Literaturübersichten und Metaanalysen viele verschiedene Möglichkeiten (Inklusionskriterien) gibt, um Studien auszuwählen und (bei den Metaanalysen) mehrere unterschiedliche statistische Analysemethoden, existieren in der Regel, wenn ein Gebiet schon einigermaßen beforscht wurde, oft mehrere systematische Literaturübersichten und Meta-Analysen nebeneinander – deren Ergebnisse nicht immer deckungsgleich sind.

Larson (2012) (hier) fasst die Belege für die Wirksamkeit angewandter Verhaltensanalyse bei Autismus zusammen. Im Gegensatz zu dem, was im Internet gelegentlich verbreitet wird, kommen unabhängige Überblicksarbeiten generell zu der Schlussfolgerung, dass diese Maßnahmen wirksam sind und das die umfangreiche Forschung auf diesem Gebiet in der Regel von hoher Qualität ist. Die Division 53 der American Psychological Association (APA) kommt z. B. zu dem Schluss, dass die Behandlungsprogramme nach Lovaas (1987) die Kriterien für ein evidenzbasiertes Verfahren nach Chambless und Hollon (1998) erfüllen.

Larson (2012) fand 45 unabhängige Metaanalysen und systematische Literaturübersichten. In keiner von diesen wird bestritten, dass Verhaltensanalytische Interventionen bei Autismus wirksam wären. Diese Überblicksarbeiten sind kritische Evaluationen. In vielen Fällen wurden in diesen Überblicksarbeiten andere, nicht verhaltensanalytisch basierte Behandlungsmethoden den Kategorien „ungenügende Belege“, „unbewiesen“, oder sogar „potentiell gefährlich“ zugewiesen. Wenn in den Überblicksarbeiten negative Schlussfolgerungen gezogen wurden, dann betrafen diese einen der folgenden Punkte:

  • Mit verhaltensanalytischen Interventionen erzielen nicht alle Kinder mit Autismus Fortschritte.
  • Verhaltensanalytische Interventionen sind weder die einzigen wirksamen Behandlungsmethoden, noch sind sie eindeutig die besten.
  • Es werden keine begründeten Methoden genannt, um diejenigen Kinder herauszufinden, die sich am besten für die Behandlung eignen.

Anmerken muss man, dass die eher kritischen Arbeiten sehr große und m. E. zum Teil nicht gut begründete Einschränkungen vornehmen, durch die ein Großteil der vorliegenden Studien ausgeschlossen wird (bspw. Spreckley & Boyd, 2009, die nur vier Studien berichten). Zudem verwendet man bei Forschungen im Bereich der Verhaltensanalyse sehr oft das Single-Subject-Design (Einpersonenexperiment). Zur Wirksamkeit der autismusspezifischen verhaltensanalytischen Therapie („ABA“) liegen hunderte solcher Studien vor, die in vielen Übersichten nicht berücksichtigt werden, weil diese lediglich Gruppenvergleiche akzeptieren. Dabei gibt es mittlerweile etablierte Methoden, um auch die Daten aus Single-Subject-Studien in Metaanalysen angemessen zusammenfassen zu können, vgl. etwa hier (Scruggs & Mastropieri, 1998).

Interessant ist auch ein Blick in die Cochrane-Library. Die Cochrane-Collaboration setzt sich für eine evidenzbasierte Medizin (EBM) ein. Sie veröffentlicht Übersichtsarbeiten über die Wirksamkeit von Medikamenten und medizinischen Behandlungsmethoden. Auch psychotherapeutische u. ä. Verfahren werden gelegentlich begutachtet. Cochrane ist sehr restriktiv, was die Kriterien für berücksichtigte Studien angeht. Die Cochrane-Übersicht für ABA (EIBI) kommt zu dem Schluss, dass es für die Wirksamkeit von ABA „einige“ Belege gibt. Das bestätigt meine obige Aussage (fast niemand bestreitet, dass ABA wirksam ist und dass es dafür Belege gibt). Andererseits klingt das nicht gerade euphorisch (vgl. aber meine Anmerkungen zur in solchen Studien üblichen Sprache oben). Sieht man sich jedoch an, was Cochrane zu anderen Methoden (z. B. hier, hier und hier) im Bereich der Behandlung von ASD (Autism Spectrum Disorders) zu sagen hat, ändert sich das Bild: Hier lautet die Schlussfolgerung meistens, dass es keine Belege oder nur schwache Beleg gibt.

Selbstverständlich gibt es, was die Studien zur Wirksamkeit verhaltensanalytisch basierter Interventionen bei Autismus angeht, mehr oder weniger gute Studien. Dies bedeutet aber nicht, dass die methodisch schwächeren Studien komplett wertlos wären, wie die Metaanalyse von Makrygianni und Reed (2010) zeigt. Um in die Metaanalyse aufgenommen werden zu können, musste eine Studie in einer Zeitschrift mit Gutachterverfahren erschienen sein und es musste sich um eine Längsschnittstudie handeln. Einpersonenexperimente und Falldarstellungen wurden somit ausgeschlossen. Die methodische Qualität der Studien wurde anhand von elf Kriterien beurteilt, darunter:

  • zufällige Zuordnung zu Experimental- und Kontrollgruppe
  • Beobachterübereinstimmung über 0,80
  • präzise Beschreibung der unabhängigen und abhängigen Variablen
  • Einsatz unabhängiger Beurteiler
  • Auswahl angemessener statistischer Analysen
  • ausreichende Gruppenstärken (n > 10)

Studien, die weniger als die Hälfte dieser Kriterien erfüllten, wurden als methodisch sehr schwach eingeschätzt und ausgeschlossen. Die verbleibenden 14 Studien wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Studien mit hoher methodischer Qualität erfüllten neun oder mehr der oben genannten Kriterien. Studien mit geringer methodischer Qualität erfüllten sechs bis acht der genannten Kriterien.

In dieser Metaanalyse erwiesen sich verhaltensanalytisch basierte Programme als sehr wirksam in der Verbesserung der intellektuellen, sprachlichen, kommunikativen und sozialen Fertigkeiten von Kindern mit Autismus. Die Effektstärken dieser Metaanalyse waren etwas höher als die Effektstärken, die in früheren Metaanalysen berichtet werden, doch waren die allgemeinen Schlussfolgerungen die gleichen.

Bemerkenswert an dieser Metaanalyse ist folgender Befund. Makrygianni und Reed (2010) fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen von Studien mit hoher und geringer methodischer Qualität (mit Ausnahme der Effektstärke für die Sprachfertigkeiten, welche in Studien mit geringerer methodischer Qualität als wirksamer erschienen). Studien von geringer methodischer Qualität sind nicht notwendigerweise „falsch“ und damit wertlos. Die geringe methodische Qualität weist nur auf ein höheres Risiko, dass die Ergebnisse falsch sein könnten, hin. Man kann aber abschätzen, wie wahrscheinlich es ist, dass die positiven Resultate der Studien geringer methodischer Qualität falsch sind, indem man sie mit den Ergebnissen der Studien höherer methodischer Qualität vergleicht. Findet man, wie zum Beispiel für den Bereich des Neurolinguistischen Programmierens (NLP), dass die methodische Qualität der Studien negativ mit der Wahrscheinlichkeit eines positiven Resultates korreliert, dass also eine Studie nur dann ein positives Resultat berichten kann, wenn sie nur wenige Vorsichtsmaßnahmen gegen Selbst- und Fremdtäuschung berücksichtigt (Witkowski, 2012), so ist dies ein starker Hinweis darauf, dass die positiven Resultate der methodisch schwachen Studien tatsächlich falsch sind. Hat die methodische Qualität der Studien jedoch keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines positiven oder negativen Resultats, verweist dies darauf, dass auch die Studien von geringerer methodischer Qualität wahrscheinlich „echte“ Resultate berichten.

Literatur

Chambless, D. L. & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7-18.

Gernsbacher, M. A. (2003). Is One Style of Early Behavioral Treatment for Autism ‚Scientifically Proven‘? Journal of Developmental and Learning Disorders, 7, 19-25.

Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 3-9.

Makrygianni, M. K. & Reed, P. (2010). A meta-analytic review of the effectiveness of behavioural early intervention programs for children with Autistic Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 4(4), 577-593.

Scruggs, T. E. & Mastropieri, M. A. (1998). Summarizing Single-Subject Research: Issues and Applications. Behavior Modification, 22(3), 221-242.

Spreckley, M. & Boyd, R. (2009). Efficacy of Applied Behavioral Intervention in Preschool Children with Autism for Improving Cognitive, Language, and Adaptive Behavior: A Systematic Review and Meta-analysis. The Journal of Pediatrics, 154(3), 338-344.

Weinmann, S.; Schwarzbach, C.; Begemann, M.; Roll, S.; Vauth, C.; Willich, S. N.et al. (2009). Verhaltens- und fertigkeitenbasierte Frühinterventionen bei Kindern mit Autismus. GMS Health Technology Assessment, 5, 1-10.

Witkowski, T. (2012). A review of research findings on Neuro-Linguistic Programming. The Scientific Review of Mental Health Practice, 9(1), 29-40.

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Schädliche Autismustherapien?

Schadet die verhaltensanalytische Therapie bei Autismus den betroffenen Kindern? – Wohl kaum. Im Gegenteil ist es unethisch, einem betroffenen Kind aus ideologischen Gründen eine wirksame Behandlung zu verweigern.

Die verhaltensanalytisch fundierte Therapie ist die derzeit wirksamste Behandlungsmethode bei frühkindlichem Autismus. Ich habe das auf verhalten.org vor einiger Zeit schon einmal dargelegt. Mittlerweile hat sich die Zahl der Studien, die die Wirkung der Therapie nachweisen, vervielfacht, einen Überblick gibt es auf der Seite des Cambridge Center for Behavioral Studies. Über einige Studien gab es Diskussionen, was deren angebliche methodische Schwächen angeht. Angesichts der Evidenzlage für alle anderen Methoden in diesem Bereich sind dies jedoch lediglich Scharmützel am Rand des Geschehens. Jeder, der die methodische Qualität von Studien beurteilen kann, kommt nicht umhin anzuerkennen, dass diese Form der Therapie sehr wirksam bei der Behandlung der Probleme ist, die im Zusammenhang mit frühkindlichem Autismus auftreten können. Zusätzlich zur rein wissenschaftlichen Betrachtung der Wirksamkeit empfehle ich auch, die Sichtweise einer Mutter zu erfahren, die die lange Suche nach einer wirksamen Hilfe für ihr autistisches Kind durchlitt und schließlich die Verhaltensanalyse fand. Cathrine Maurice hat das in ihrem Erfahrungsbericht geschildert. Für weitere Informationen verweise ich auch auf die Association for Behavior Analysis Deutschland – Deutsche Gesellschaft für Verhaltensanalyse e. V.

Mit Interesse vernahm ich jetzt, dass es gegen „ABA“ (das Kürzel wird zu Unrecht mit der verhaltensanalytischen Autismustherapie gleichgesetzt, in Wahrheit umfasst die „Applied Behavior Analysis“ wesentlich mehr) nicht nur die „üblichen“, m. E. erwartbaren Vorbehalte von Seiten der Anhänger alternativer Verfahren gibt. In vielen Ländern, auch in Deutschland, hat sich eine Szene von (angeblich) selbst Betroffenen gebildet, die sich gegen jede Form der „Therapie“ des Autismus verwehren. Kürzlich wurde sogar eine Online-Petition gestartet, deren Ziel es ist, „schädliche Autismustherapien“ zu verbieten. Interessanterweise betonen die Initiatoren dieser Petition in einer ergänzenden Stellungnahme, dass sie nicht missverstanden werden wollen: Die Petition richtet sich allein gegen die verhaltensanalytische Therapie. Die „tiergestützte Therapie“ und die gestützte Kommunikation werden explizit als positive Ansätze dargestellt. Anzumerken ist: Die Wirkung beider Verfahren ist, gelinde gesagt, umstritten. Die Delphintherapie ist m. E. größtenteils Esoterik und dient daneben als Existenzberechtigung für die oft als tierquälerisch gebrandmarkten Delphinarien. Informationen über die „gestützte Kommunikation“ finden Sie auf verhalten.org und auf den Seiten der GWUP.

An dieser Stelle muss man mal kurz innehalten und feststellen: Der frühkindliche Autismus, wie er mit „ABA“ behandelt wird, ist eine sehr tiefgreifende Kommunikationsstörung. Die betroffenen Kinder sind, wenn sie nicht behandelt werden, oft zu einem Leben in Einrichtungen für geistig behinderte Menschen bestimmt, unfähig zu sprechen oder sonst in Interaktion mit ihrer Umwelt zu treten. Die Herrschaften, die Internetseiten wie diese betreiben, können nicht diesem Personenkreis angehören.

Nichtsdestotrotz gerieren diese „Enthinderer“ sich als die Fürsprecher autistischer Kinder und meinen, diese davor bewahren zu müssen, durch eine ABA-Therapie misshandelt und geradegebogen zu werden. Gerne werden hier Vergleiche zu anderen Behinderungen gezogen. Einem Kind den Autismus „abzudressieren“ sei ähnlich wie und schlimmer als die früher übliche „Umerziehung“ von Linkshändern.

Nun bin ich selbst ein „umerzogener“ Linkshänder (was ich nicht meinen Eltern sondern den ältlichen Lehrerinnen verdanke, die ich in den frühen siebziger Jahren in der ersten und zweiten Klasse hatte). Ich kann hier aus Erfahrung sprechen. Ja, gezwungen zu werden, beim Schreiben die „schöne“ Hand zu benutzen, ist nicht gut. Ziemlich sicher schrieb ich deshalb mit einer rechten „Sauklaue“. Diese Sauklaue führte dazu, dass ich beinahe den Anschluss verpasst hätte, da die Lehrer meine Schrift oft nicht lesen konnten. Die Lehrerin, die ich in der dritten und vierten Klasse hatte, hatte das erkannt und mich in so weit gefördert, dass ich mit der rechten Hand wenigstens einigermaßen leserlich schreiben konnte (Danke, Frau Mohrbach, auch wenn Sie es nicht mehr lesen können…). Bei meinem Stiefsohn, der auch Linkshänder ist, haben meine Frau und ich deshalb sehr darauf geachtet, dass er mit Links schreiben darf und auch sonst alles mit der Hand machen darf, die ihm am besten liegt.

Die „Umerziehung“ bei Linkshändigkeit hatte bei mir zu einer objektiven Verschlechterung meiner Situation geführt: Ich kann z. B. noch immer viel schlechter schreiben als meine Schwester, deren modernere Lehrerin ihr gestattete, das Schreiben mit links zu lernen.

Der Vergleich der Umerziehung von Linkshändern mit der verhaltensanalytischen Therapie bei Autismus hinkt gewaltig: Autistische Kinder „autistisch“ sein zu lassen, verbessert ihre Situation nicht. Zudem gibt es keine Möglichkeit, die fehlende Fähigkeit, mit anderen zu kommunizieren, auszugleichen, so wie z. B. eine Linkshänderschere für mich eine Hilfe darstellt, um in der Welt der Rechtshänder zu bestehen. Der Vergleich würde nicht so sehr hinken, wenn viele, durch die ABA-Autismustherapie „umerzogene“ Kinder, später in ihrem Leben an dieser Umerziehung leiden würden und sich wünschen würden, sie wären nie „gezwungen“ worden, auf Ansprache zu reagieren, ihren Eltern in die Augen zu sehen und überhaupt das Sprechen zu lernen. Dies ist nicht der Fall.

Die Autisten-Enthinderer ziehen weitere Vergleiche: Man habe früher ja auch schwerhörige und taube Kinder gezwungen, von den Lippen zu lesen, heute lässt man sie die Zeichensprache erlernen. Das ist gut so und man sollte überhaupt schwerhörige und gehörlose Kinder alle Förderung und Zuwendung zuteilwerden lassen, die möglich ist. Nicht hören zu können, hat ohne weitere Hilfen zur Folge, dass man von der menschlichen Gemeinschaft ausgeschlossen bleibt.

Durch Cochlea-Implantate ist es in vielen Fällen möglich, eine Schwerhörigkeit mehr oder weniger zu heilen. Ein Kind mit „CI“ hört oft normal und benötigt weder das Lippenlesen noch die Zeichensprache. Eltern schwerhöriger Kinder und diese Kinder selbst, die mit einem Cochlea-Implantat versorgt sind, würden jeden, der das CI als „den Willen des Kindes brechen“ und „Geradebiegen“ bezeichnet, für verrückt erklären.

Ich gehe soweit und behaupte nun, die ABA-Autismustherapie ist das Cochlea-Implantat des frühkindlichen Autismus. Denn ABA ermöglicht Menschen, die dies ohne ABA nicht erreicht hätten, eine Teilhabe an der Gesellschaft und am Arbeitsleben.

Noch ein Veranstaltungshinweis: Auf der 22. Konferenz der Gesellschaft für die wissenschaftliche Untersuchung von Parawissenschaften, der GWUP e. V., die vom 9. bis 11. Mai 2013 in Köln stattfindet, geht es um „Pseudotherapien“. Ein Vortrag dort macht mich jetzt schon neugierig. Jan Oude-Aost wird über „Pseudomedizin bei Autismus“ referieren. Wer sich für die Konferenz interessiert, kann sich auf den Seiten der GWUP anmelden.

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Verhaltensanalytische Autismustherapie

John Hall wurde als Kind als „autistisch“ diagnostiziert. Den Eltern wurde gesagt, dass er wahrscheinlich nie wird sprechen können und dass er geistig behindert sein wird. John nahm an einer verhaltensanalytisch fundierten Therapie teil. Diese Programme sind auch als „ABA“, „Verbal Behavior“ oder „Lovaas-Methode“ bekannt. Über das Ergebnis dieser Therapie berichtet er in diesem Video selbst.

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11/03/2013 · 09:17