Schlagwort-Archive: Psychotherapie

Placebo-Effekte in der (Richtlinien-)Therapie

Robert Mestel (der hier schon als Co-Autor tätig war) hat auf der letzten Skeptiker-Konferenz in München über die Wirksamkeit von Psychotherapieverfahren gesprochen. Leider konnte ich selbst nicht dabei sein, jedoch berichtet das Skeptiker-Blog darüber. Dort gibt es auch einen Video-Mitschnitt von Robert Mestels Vortrag.

Advertisements

4 Kommentare

Eingeordnet unter Psychologie, Skepsis, Therapie

NLP: Keine Wissenschaft aber viel Selbstbewusstsein

Das „Neurolinguistische Programmieren (NLP)“ ist eine sehr beliebte Psychotechnik, die – wenn man ihren Anhängern glauben darf – extrem effizient ist. Die auf NLP basierende „Neurolinguistische Psychotherapie (NLPt) versucht seit Längerem, Anerkennung als ein wirksames Therapieverfahren zu erlangen. Wissenschaftliche Studien konnten das bislang nicht nachweisen.

(Co-Autor: Robert Mestel)

Peter Schütz leitet das österreichische Trainingszentrum für NLP und bemüht sich um die wissenschaftliche Anerkennung des von vielen Anwendern als wirksam erlebten NLP. Schon 1996 verkündete er, es sei „wissenschaftlich“ nachgewiesen, dass „Neurolinguistische Psychotherapie (NLPt) wirkt!“ (Schütz, 1996). Die von ihm als Nachweis gefeierte Studie von Genser-Medlitsch (1996) habe ich bereits vor längerer Zeit untersucht: Sie lässt aufgrund der erheblichen methodischen Mängel nicht einmal den Schluss zu, dass die auf der Psychotechnik NLP basierende Behandlungsmethode besser ist als den Patienten einfach nur auf eine Therapie warten zu lassen. Nun aber legt Schütz noch einmal nach und kommt zu dem gewagten Schluss, dass Neurolinguistische Psychotherapie (NLPt) vergleichbar gut wirke wie die kognitive Verhaltenstherapie.

Diese Behauptung findet sich in einer Studie, die Schütz zusammen mit kroatischen Kollegen durchführte (Stipancic et al., 2010). Die Autoren haben 106 Klienten zufällig auf eine Experimental- (EG) und eine Kontrollgruppe (KG) aufgeteilt. Die Experimentalgruppe erhielt einmal wöchentlich eine Stunde NLPt, die Kontrollgruppe tat, was Wartekontrollgruppen so tun, sie wartete (und erhielt in dieser Zeit keine Behandlung). Gemessen wurde die psychische Belastung der Teilnehmer vor (t1) und nach der Therapie (t2) und noch einmal fünf Monate nach Ende der Therapie (t3). Den Teilnehmern der Experimentalgruppe ging es nach der Therapie besser als vorher und es ging ihnen signifikant besser als den Teilnehmern der Kontrollgruppe (denen es auch besser ging, aber nicht so sehr wie den Teilnehmern der Experimentalgruppe). Fünf Monate nach Ende der Therapie ging es den NLP-therapierten Versuchspersonen sogar noch besser als am Ende der Therapie.

Wenn ich der Zusammenfassung des Artikels von Stipancic et al. (2010) folge, geht es Menschen, die eine NLPt erhalten haben, besser als denen, die keine Therapie erhielten.

Sehen wir uns die Studie genauer an.

Zunächst einmal ist positiv hervorzuheben, dass die Klienten der EG und der KG tatsächlich zufällig zugeteilt wurden und dass das auch zum erwünschten Resultat geführt hat: In den erhobenen Maßen (Alter, sozioökonomischer Status usw.) unterscheiden sich die Teilnehmer der EG und der KG nicht. Die Teilnehmer wurden durch Mundpropaganda geworben, 54 kamen in die EG, der Rest in die KG. Was mich hier zunächst mal irritiert: Gab es denn so gar keinen Teilnehmer-Schwund? Es ist nicht ungewöhnlich, dass innerhalb von drei bis fünf Monaten einige Teilnehmer einer Studie wegziehen oder keine Lust mehr haben, noch mal die gleichen Fragen zu beantworten. Erfahrungsgemäß brechen vor allem diejenigen Teilnehmer der Therapiegruppe ab, die merken, dass ihnen die Therapie nichts bringt. Diejenigen Teilnehmer, die gut auf eine Therapie ansprechen, sind am Ende überrepräsentiert. Um das wenigstens ein bisschen in den Griff zu bekommen, vergleicht man oft die Kennwerte (soziodemografische Daten und Ergebnisse der ersten Befragung) der ausgeschiedenen Teilnehmer mit denen der in der Studie verbliebenen. Wenn man feststellt, dass die ausgeschiedenen Teilnehmer sich nicht wesentlich von den verbliebenen unterscheiden, kann man einigermaßen beruhigt sein, dass hier keine Selektion stattfand, in dem Sinne, dass die Teilnehmer, denen es ohnehin besser ging, in der EG verblieben und die kranken und (durch die Therapie) „nicht heilbaren“ Teilnehmer ausschieden. Eine Stichprobe als Ganzes kann auch dadurch gesünder werden, dass man die kranken Teilnehmer eliminiert. Aber all das wissen wir nicht, denn Stipancic et al. (2010) berichten von keinem Teilnehmer-Schwund von t1 zu t2. Wohl berichten sie einen Schwund in der EG von t2 zu t3: Bei der Follow-Up-Befragung machten nur noch 48 der ursprünglich 54 Teilnehmer der EG mit. Die KG nahm an der letzten Befragung überhaupt nicht mehr teil. Wir wissen nicht, wie es den nicht-NLP-beglückten Teilnehmern acht Monate nach der ersten Befragung ging. Womöglich besser als den NLP-therapierten.

Hinzu kommt: Es ist unklar, wie genau die Versuchspersonen selektiert wurden: Stammten die Versuchspersonen aus NLP-Kursen? Es sieht so aus. Wenn das der Fall ist, liegt hier eine Verzerrung vor, denn die Versuchspersonen erwarten dann natürlich von dem Verfahren eine Besserung und sind enttäuscht, wenn sie erst mal in die Wartegruppe gelost wurden. Eine weitere Verzerrung ergibt sich durch den relativ hohen Bildungsgrad der Versuchspersonen.

Die Zeitspanne zwischen t1 und t2 ist nicht die gleiche in der EG und der KG. Die Teilnehmer der EG erhielten, wie erwähnt, einmal wöchentlich eine Stunde NLPt, im Schnitt dauerte die Therapie 20 Wochen. Vor und nach Ende der Therapie beantworteten die Teilnehmer der EG mehrere Fragebögen, die ihnen durch einen neutralen (aber wohl bezüglich der Gruppenzugehörigkeit nicht verblindeten) Beobachter vorgegeben wurden. Die Teilnehmer der KG bekamen die gleichen Fragebögen am Beginn der Untersuchung und (da sie keine Therapie bekamen, konnten sie auch keine Fragen am Ende der Therapie beantworten) drei Monate später.

Kurze Rechenaufgabe: Drei Monate sind etwa 12 Wochen. So viel Zeit verstrich bei der KG zwischen erster und zweiter Befragung. Bei der EG waren das im Schnitt 20 Wochen. Auf Seite 44 des Artikels von Stipancic et al. (2010) befindet sich eine Grafik, die die Entwicklung bei den Teilnehmern der EG und der KG von t1 (vorher) nach t2 (nachher) vergleicht. Man sieht deutlich, dass es den Teilnehmern der EG zum Zeitpunkt t2 deutlich besser ging als den Teilnehmern der KG. Beiden Gruppen ging es zu t2 besser als zu t1, aber bei der EG geht die Linie, die die Symptombelastung anzeigt, steiler nach unten. Nun ist der Abstand zwischen t1 und t2 für die EG und die KG nicht gleich lang. „t2“ für die KG müsste deutlich weiter links liegen. Wenn man im Geiste versucht, die Grafik gewissermaßen maßstabsgetreu zu machen, kommt man zu dem Ergebnis, dass die Linie der KG (die nach 12 Wochen endet) nach 20 Wochen vermutlich die Linie der EG schneiden würde. Das heißt, vereinfacht ausgedrückt: Vermutlich ging es den Teilnehmern, die keine NLPt erhalten hatten, nach 20 Wochen genauso gut wie den Teilnehmern, die NLPt erhalten hatten. Wir wissen es nicht genau, aber die Vermutung liegt nahe.

Die Vermutung wird weiter genährt durch folgendes Ergebnis: Die Autoren berichten, dass die Zahl der Therapiestunden mit der Verbesserung bei den Symptomen korreliert: Je mehr Therapie, desto besser ging es den Klienten. (Kleine Anmerkung: NLP soll doch auf magische Weise ganz schnell wirken. – Wirkt NLP also doch besser, wenn es länger angewendet wird? Je höher die Dosis, desto deutlicher die Wirkung?) Mehr Therapie bedeutet aber auch, dass mehr Zeit zwischen t1 und t2  verging.

Interessant ist, wie die Autoren die Verbesserung der Symptome bei der KG erklären: Es handle sich hier um eine „Regression zur Mitte“. Tatsächlich hatten aber die Teilnehmer der EG zu t1 etwas schlechtere Werte als die Teilnehmer der KG. Wenn ein Effekt der Regression zur Mitte vorliegt, dann wahrscheinlicher bei der EG.

Ein weiterer Blick auf die absoluten Werte ist ebenfalls erhellend. Das wichtigste Befragungsinstrument ist der SCID (First et al.; deutsch: SKID, Fydrich et al., vgl. hier) einem Fragebogen zur Symptombelastung im psychischen Bereich (aber nur der SKID II, der sich mit den Persönlichkeitsstörungen befasst, wurde zu allen drei Zeitpunkten verwendet). Der Fragebogen ist jedoch nicht zur Erfassung der Psychopathologie, wie von den Autoren behauptet, geeignet. Das Antwortformat ist handgemacht. Im Original gibt es nur die Möglichkeit, Fragen mit Ja oder Nein zu beantworten. Die Autoren machen daraus eine dreistufige Skala. So ist das Verfahren nicht validiert. Die Autoren bilden nun noch zu allem Übel aus allen Items einen Gesamtwert. Das ist völlig unüblich und unvalide. Keiner weiß, was dieser Wert bedeuten soll.

Dieser unzulässige Globalwert kann nun zwischen 0 und maximal 236 liegen. Im Schnitt lagen die Werte der Teilnehmer der EG zum Zeitpunkt t1 bei 8,61, zum Zeitpunkt t2 bei 3,87 und bei t3 bei 1,83. Insbesondere, wenn man sich die Fragen des SKID ansieht, wird klar, dass die Teilnehmer der Studie schon vor Beginn der Maßnahmen wohl kaum als psychisch besonders belastet oder gar krank gelten konnten. Der SKID enthält viele Fragen, die wohl jeder Mensch nach einer schlechten Nacht an einem trüben Novembertag so beantworten würde, dass er als belastet erscheint. Man kann das Ergebnis der Studie also auch so zusammenfassen:

„Schon zuvor bereits gesunde Menschen meinen nach einer NLPt, sie seien noch gesünder“.

Genau genommen handelt es sich nicht um eine Studie, die die Wirkung von NLPt untersucht. Es ist eine sogenannte Analog-Studie, mit Teilnehmern, die letztlich gesünder als die Normalbevölkerung waren. Man muss fragen: Warum werden die Versuchspersonen überhaupt zufällig (randomisiert) den Gruppen zugewiesen und behandelt? Sie haben nichts!

Zudem sind 20 Stunden Behandlungsdauer im Schnitt sehr viel (dabei soll NLPt doch eine „innovative“ Kurzzeittherapie sein). Das ist eine Langzeittherapie für Gesunde.

Die Autoren geben bei allen Werten keine Streuung an. Dies ist aber allgemein üblich, es wegzulassen deutet auf unlautere Absichten hin.

Es ist absolut nicht nachvollziehbar, wie die Autoren zu der Schlussfolgerung kommen können, dass die Ergebnisse der NLPt mit denen der kognitiven Verhaltenstherapie vergleichbar seien. Der Vergleich von Effektstärken ist vor dem Hintergrund der methodischen Schwächen nichtssagend und (wieder einmal „typisch NLP“) pseudowissenschaftlich. Insbesondere die nicht parallelisierten Zeiträume zwischen t1 und t2 vereiteln den Vergleich zwischen der EG und der KG, sodass noch nicht einmal sicher ist, ob es den NLP-behandelten Teilnehmern tatsächlich besser ging als den nicht-behandelten.

Nein, NLP(t) wirkt noch immer nicht, schon gar nicht „wissenschaftlich nachgewiesen“.

Daneben finden sich noch etliche andere Schnitzer in diesem Artikel. So wird (S. 40) zum Beleg der Existenz der von NLP postulierten Augenbewegungsmuster auf die Quelle „Bliemeister, 1987“ verwiesen – doch Bliemeister (1988) berichtet nicht von einer Bestätigung, sondern einer Widerlegung der Augenbewegungshypothese des NLP. Auch vor dem Hintergrund anderer Studien muss diese Annahme des NLP als eindeutig widerlegt gelten. Weiter wird behauptet, dass es „ausreichende Belege“ für die Wirksamkeit der NLP-Technik des „Ankerns“ und (indirekt) die „Repräsentationssysteme“ des NLP gäbe (S. 46). Die genannten Quellen belegen aber nichts dergleichen. Die Gesamtschau der Ergebnisse zeigt auch hier, dass die NLP-Annahmen nicht zutreffen und die Techniken nicht spezifisch wirksam sind (vgl. Wittkowski, 2010).

Literatur

Bliemeister, J. (1988). Empirische Überprüfung zentraler theoretischer Konstrukte des Neurolinguistischen Programmierens (NLP). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 17, 21-30.

Genser-Medlitsch, Martina. (1996). Neurolinguistische Psychotherapie (NLPt). Eine Wirksamkeitskontrollstudie. Kurzfassung der Ergebnisse zur prospektiv-kontrollierten Studie mit drei Messzeitpunkten. Unveröffentlichtes Manuskript, Wien.

Schütz, P. (1996). Wissenschaftliche Studie beweist: Neuro-Linguistische Psychotherapie (NLPt) wirkt! NLP aktuell, 5 (4), 52-53.

Stipancic, Melita; Renner, Walter; Schütz, Peter & Dond, Renata. (2010). Effects of neuro-linguistic psychotherapy on psychological difficulties and perceived quality of life. Counselling and Psychotherapy Research, 10(1), 39-49.

Witkowski, Tomasz. (2010). Thirty-five years of research on Neuro-Linguistic Programming. NLP Research Data Base. State of the art or pseudoscientific decoration? Polish Psychological Bulletin, 41(2), S. 58-66.

3 Kommentare

Eingeordnet unter Kritik, Psychologie, Skepsis

Verhaltenstherapie oder „Schön, dass wir mal drüber geredet haben“?

Die Verhaltensanalyse hat mit dem, was in Deutschland als (zumeist kognitive) Verhaltenstherapie praktiziert wird, zumindest einige technische Aspekte und Überzeugungen gemeinsam. Um psychisches Leiden zu heilen, muss man die Lebensumstände und das Verhalten ändern. Soweit die Theorie. Doch wird das von den deutschen Verhaltenstherapeuten auch so umgesetzt? Ist die Verhaltenstherapie in der Praxis mehr als eine „Gesprächstherapie“? Wird in der VT nur geredet oder auch mal was getan?

Psychotherapeuten sind in Deutschland mehr oder weniger dazu verdonnert, unter einem von drei „Etiketten“ zu firmieren:

  • Verhaltenstherapie
  • Psychoanalyse
  • Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Wobei die letzten beiden oberflächlich betrachtet mehr oder weniger dasselbe sind (nämlich m. E. mehr oder minder pseudowissenschaftlich fundierte Verfahren der Erben Sigmund Freuds). Nur bei diesen drei Verfahren werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. (Wer sich jetzt fragt, warum man beschlossen hat, zwei wissenschaftlich doch zumindest zweifelhafte Therapien auf diese Liste zu setzen: Seit wann schert Lobbyisten die Wissenschaft? Wenn es anders wäre, wären die Homöopathie, die Anthroposophische Heilkunde und die Phytotherapie nicht vom wissenschaftlichen Beleg für ihre Wirksamkeit befreit). Will man als Psychologischer Psychotherapeut bei den Krankenkassen abrechnen, muss man eine Ausbildung in einem dieser Verfahren nachweisen. Die Ausbildung in „VT“ ist von diesen Alternativen noch die erschwinglichste.

Ich habe den Verdacht, dass die wenigsten Verhaltenstherapeuten in Deutschland überhaupt Verhaltenstherapie betreiben. Was ich so höre, sitzen die Klienten auch bei den Verhaltenstherapeuten meistens nur da und reden. Es wird gequatscht, aber nicht gehandelt. Dabei zeigt die Forschung einheitlich bei den am meisten verbreiteten psychischen Erkrankungen, Depressionen und Angststörungen, dass Verhaltensaktivierung und Konfrontation jeweils die wirksamsten Techniken sind. Zum Thema Depression: Die als Standard geltende „kognitive Verhaltenstherapie“ nach Beck scheint vor allem deshalb wirksam zu sein, weil sie eine Verhaltenstherapie ist, nicht weil sie kognitiv ist. Eine um die „kognitiven“ Anteile bereinigte und entsprechend  kürzere Version der Beckschen Therapie ist genauso wirksam (Jacobson et al., 1996) und wird nun als „Aktivationstherapie“ weiterentwickelt. Mehr dazu hier.

Meine (empirisch nicht ausreichend belegte) Vermutung lautet, dass die meisten Verhaltenstherapeuten mit ihren Klienten nur darüber reden, wie sie ihre Probleme lösen könnten, statt ihnen konkret dabei zu helfen, z. B. eine Phobie zu überwinden, indem sie sich der Situation stellen. Mein Doktorvater Herbert Selg erzählte, wie er in seiner Ausbildung mit einem Klienten um der Therapie willen stundenlang Zug gefahren ist. Verlässt heute ein Verhaltenstherapeut überhaupt noch die Praxisräume?

Doch wenn sie wenigsten alle die richtigen Dinge mit ihren Klienten besprechen würden. Der Verdacht liegt nahe, dass oft nur „Verhaltenstherapie“ draufsteht, letztlich aber „Tiefenpsychologie“ drin ist. Der Verhaltenstherapeut Raimund Metzger (1997) vermutete bei seinen Kolleginnen und Kollegen eine Neigung, „wenn es ernst wird, in tiefenpsychologischem Jargon zu räsonieren“ (S. 172). Das Ganze wird dann „Eklektizismus“ genannt. Damit ist eigentlich gemeint, dass man sich nicht stur an eine Therapieform und die dazugehörige Ideologie hält, sondern für jedes Problem das jeweils beste Verfahren aussucht (Lazarus & Beutler, 1993). Doch hinter diesem Vorschlag steht ein vorwissenschaftliches Verständnis von Psychotherapie: Üblicherweise bauen Techniken (wie eine Therapie letztlich eine ist) auf einer in sich kohärenten Wissenschaft auf. Man baut ja auch keine Flugzeuge, die einerseits auf der Newtonschen Mechanik, andererseits auf Magie oder einer merkwürdigen Pseudophysik basieren. Das heißt, man sollte auch bei Psychotherapien nicht Verfahren, die aus der Anwendung einer empirischen Grundlagenwissenschaft (wie der Verhaltensanalyse) stammen, mit solchen mischen, die ein mehr oder weniger amüsantes Feuilletonwissen wie die Freudsche Psychoanalyse zur Grundlage haben. Allenfalls könnte man überlegen, was an einer scheinbar erfolgreichen pseudowissenschaftlichen Methode dran ist, um daraus etwas für eine verhaltenswissenschaftlich fundierte Therapie zu lernen, wie sich ja auch wissenschaftlich arbeitende Ärzte durchaus etwas bei ihren sich einfühlsam gebenden alternativmedizinischen Kollegen abgucken können.

Ob tatsächlich die meisten Verhaltenstherapeuten alles möglich, nur keine Verhaltenstherapie machen, lässt sich schwer belegen. Der Schweizer Psychologieprofessor Meinrad Perrez (persönliche Kommunikation) hat einmal eine Untersuchung vorgeschlagen, die das prüfen könnte. Dabei müsste man „Pseudopatienten“ zu Psychotherapeuten schicken und anschließend erfassen, was „offiziell“ und was tatsächlich in der Psychotherapie geschehen ist. Leider scheint er die Idee nicht umgesetzt zu haben.

Gewiss, auch die solcherart praktizierte Verhaltenstherapie ist wirksam. Doch heißt dies nicht, dass damit alles bestens ist.

Literatur

Jacobson, N. S.; Dobson, K. S.; Truax, P. A.; Addis, M. E.; Koerner, K.; Gollan, J. K.; Gornter, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 195-304.

Lazarus, A. A. & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism. Journal of Counseling & Development, 71, 381-385.

Metzger, R. (1997). Wohin ist die Verhaltenstherapie getrieben? Eine persönliche Einlassung und ein Vorschlag zur Güte. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 29, 149-173.

4 Kommentare

Eingeordnet unter Kritik, Meinung, Psychologie, Skepsis, Therapie