Neues vom Dodo-Bird: Nicht alle Psychotherapien sind gleich wirksam

Die Dodo-Bird-Hypothese in der Psychotherapieforschung geht auf eine Literaturübersicht von Luborsky et al. (1975) zurück. Dort wurde festgestellt, dass es zwischen den verschiedenen Psychotherapieverfahren keine Unterschiede hinsichtlich deren Wirksamkeit gibt. Die Bezeichnung „Dodo-Bird-Hypothese“ (oder “-Verdikt“) geht auf eine Figur in Lewis Carrolls Geschichte „Alice im Wunderland“ zurück. Dort äußerte der Dodo nach einem Wettkampf „Alle haben gewonnen und alle müssen einen Preis bekommen“. Gleiches gälte auch für die verschiedenen Psychotherapieverfahren, sei es Psychoanalyse, Tiefenpsychologie, Verhaltenstherapie, kognitive Verhaltenstherapie oder irgendein anderes Verfahren: Alle haben gewonnen, alle helfen den Patienten mehr oder weniger gut. Zuletzt bekräftigte eine Metaanalyse von Wampold et al. (1997) die Dodo-Bird-Hypothese (vgl. auch hier).

Marcus et al. (2014) kritisieren die Arbeiten zur Dodo-Bird-Hypothese. Sie berücksichtigten nicht, dass nicht alle Therapien für alle Krankheiten gleichermaßen wirksam sind. Sie ziehen folgenden Vergleich: Angenommen es gäbe eine Dodo-Bird-Hypothese im Bereich der Pharmakologie. Demnach würden alle Medikamente gleich gut wirken. Ihre Wirkung sei allein auf allen Medikamenten gemeinsame Faktoren zurückzuführen (z. B. das Schlucken einer Pille, die Verschreibung durch den Arzt). In der Forschung würde man nun die Anwendung verschiedenster Medikamente zur Behandlung verschiedener Krankheiten und Symptomen studieren, z. B. von Antibiotika und Chemotherapie bei Krebs, von Antidepressiva und Antihistaminen bei Husten usw. Über alle Studien käme heraus, dass es keine Unterschiede zwischen der Wirkung der Medikamente gibt. Dieser Null-Effekt kann darauf zurückgeführt werden, dass beide Behandlungsmethoden gleichermaßen unwirksam sind (Antibiotika und Antidepressiva bei Lungenkrebs) oder dass sie gleichermaßen effektiv sind. Diese Untersuchung würde nicht die schon augenscheinlich absurde Frage klären, ob Antibiotika oder Antihistamine („an sich“) besser sind. Es ist nicht nötig, dass Antibiotika immer besser wirken als andere Medikamente, damit man diese Dodo-Bird-Hypothese der Pharmakologie zurückweisen kann. Ebenso müssen verhaltensorientierte Psychotherapien nicht immer besser abschneiden als psychodynamische, damit man die Dodo-Bird-Hypothese im Bereich der Psychotherapieforschung widerlegen kann.

Marcus et al.s (2014) nunmehr vorgelegte Metaanalyse berücksichtigt 51 seit der Metaanalyse von Wampold et al. (1997) erschienenen Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapien. Die Autoren fanden deutliche Belege für die unterschiedliche Wirksamkeit verschiedener Therapieverfahren. Dies galt vor allem für die primäre Wirksamkeit (den Erfolg der Therapie unmittelbar nach der Therapie), weniger für die Follow-Up-Untersuchungen. Insgesamt erwiesen sich kognitiv-verhaltensorientierte Therapien als wirksamer als die anderen Verfahren. Bei genauerer Betrachtung zeigen sich die kognitiv-verhaltensorientierten Therapien nur den psychodynamischen (u. ä.) Therapien als wirklich überlegen. Im Vergleich mit der „reinen“ Verhaltenstherapie (und der Akzeptanztherapie ACT) schnitten die kognitiv-verhaltensorientierten Verfahren nicht nennenswert und nicht signifikant besser ab. Interessant ist eine Betrachtung der Wirksamkeit bei verschiedenen Störungsbildern. Insbesondere bei Angststörungen sind die kognitiv-verhaltensorientierten Therapien den „anderen“ Verfahren (insgesamt) nur wenig überlegen. Dies liegt vermutlich daran, dass reine Verhaltenstherapien (die hier mit den psychodynamischen und allen anderen Verfahren zu den „anderen“ gezählt werden) bei Angststörungen nachgewiesen wirksam sind (Barlow, 2004). Eine frühere Metaanalyse (Tolin, 2010) hatte die kognitive und die reine Verhaltenstherapie zusammen mit den anderen Therapien verglichen und eine deutlich höhere Wirksamkeit von (kognitiv-)verhaltensorientierten Verfahren im Gegensatz zu den „anderen“ Verfahren festgestellt.

Literatur

Barlow, D. H. (2004a). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Luborsky, L.; Singer, B. & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “Everyone has won and all must have prizes?”. Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Marcus, David K.; O’Connell, Bebra; Norris, Alyssa L. & Sawaqdeh, Abere. (2014). Is the Dodo bird endangered in the 21st century? A meta-analysis of treatment comparison studies. Clinical Psychology Review, 34, 519-530. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2014.08.001

Tolin, David F. (2010). Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(6), 710-720. doi:10.1016/j.cpr.2010.05.003

Wampold, B. E.; Mondin, G.W.; Moody, M.; Stich, F.; Benson, K. & Ahn, H. (1997). A metaanalysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, ‘all must have prizes’. Psychological Bulletin, 122, 203-215.

11 Kommentare

Eingeordnet unter Kritik, Psychologie, Therapie

11 Antworten zu “Neues vom Dodo-Bird: Nicht alle Psychotherapien sind gleich wirksam

  1. Wirksam sind die psychotherapeutischen Techniken, die dem Menschenbild von Therapeut und Klient entsprechen, also von beiden Seiten für wirksam gehalten werden. Als solche sind diese höchstwahrscheinlich dem Wandel der Zeit unterworfen.

    • Interessante Meinung. Kannst du das auch belegen? M. E. sind die psychotherapeutischen Techniken wirksam, deren Wirksamkeit (in Studien wie dieser) beelegt sind.

      • Ich bin kein Wissenschaftler, aber auch ich glaube an wissenschaftliche Studien. Die können aber nur erfassen, wonach sie fragen. Hier könnte ein wesentlicher Grund (für die Wirksamkeit) noch „nicht auf dem Radar“ sein. Meiner Überzeugung nach ist die wahrgenommene Vertrauenswürdigkeit sowohl des Therapeuten als auch des Verfahrens von Bedeutung. Und Vertrauenswürdigkeit hat neben Wohlwollen und Zuverlässigkeit entscheidend etwas mit der Kompetenz zu tun, wie sie der Klient wahrnimmt. Glaubt ein Therapeut aus tiefstem Inneren, dass ein bestimmtes Verfahren zielführend ist, strahlt er das auch (als Kongruenz) aus. Und das was davon beim Klienten ankommt, entscheidet wahrschenlich über den Therapieerfolg. Darum ist es auch gute Praxis, den Klienten über die Funktionsweise des eingesetzten Verfahrens vorab zu informieren und seine grundsätzliche Übereinstimmung hierzu zu erfragen. Letztlich sind die Hintergründe auch in der Psychotherapie wesentlich sozialpsychologischer (und auf abgeleiteter Ebene manchmal banal verkaufstechnischer) Natur.

      • Ancheinend erhöht es den Therapieerfolg, wenn man die Patienten die Behandlungsform frei wählen lässt, vgl. hier.

      • Ja, für mich ist das plausibel. Es müssen beide Seiten daran glauben können. Allerdings setzt, offen nach der präferierten Behandlungsform zu fragen, eine entsprechende Vorbildung des Klienten voraus. Und weiterhin muss sich der Behandler mit diesem identifizieren können, um selbstsicher-kompetent aufzutreten. Besser ist es m.E. dem Klienten eine Palette an (zwei bis drei) Alternativen vorzustellen und ihn aus dieser wählen zu lassen, oder auf einen Kollegen zu verweisen, wenn nichts Passendes für ihn dabei ist.

      • Es wird in der nächsten Ausgabe des Skeptiker den zweiten Teil eines Artikels von Robert Mestel geben, in dem das Thema Psychotherapieevaluation ausführlich behandelt wird. Das dürfte dich interessieren.

      • Ja, sehr. Danke für den Hinweis. — Habe mir gerade sein Video über Wirkfaktoren angesehen. Ich glaube schon, dass es Gemeinsamkeiten bei wirksamen Psychotherapien gibt, und wenn es „nur“ die Beziehungsqualität ist. Wie z.B. diese zustande kommt, lässt sich ja weiter erforschen. Ich hoffe (in diesem Fall) nur, dass das Verhaltensweisen sind, die sich auch tatsächlich weitervermitteln lassen. Sonst müsste man annehmen, dass gute Psychotherapeuten als solche „geboren“ werden, d.h. dass genetische Faktoren ausschlaggebend sind.

  2. Sinnbefreit

    Wenn ich es richtig in Erinnerung habe, war es ja so:
    Die Verhaltenstheorpie bleibt genauso wirksam, wenn man das „kognitive“ weglässt. Bei der Psychoanalyse gibt es aogar den Verdacht, dass die „natürlichen“ Verdrängungsmechanismen der Psyche gestört werden.

    Man muss natürlich Berücksichtigen: Wenn eine Person psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe aufsucht, ist seine Sitation ausgesprochen schlecht. Es ist sehr wahrscheinlich, dass sich seine Situation wieder verbessert, egal was er tut. Das ist die normale „Regression zur Mitte“. Wichtig ist vor allen Dingen, dass man solches Verhalten nicht noch verstärkt und damit das Leiden der Betroffenen erhöht.

    Frage: Was sagen die Verhaltensanalytiker zum Them Zwangsstörung?

    • Verhaltenstherapie auch ohne „Kognitives“ wirksam, vgl. hier.
      Mit der Regression zur Mitte gebe ich dir recht, meine Rede.
      Zwangsstörungen, Therapie: die Methode der Wahl ist Exposure & Response Prevention, vgl. z. B. Huppert, Johnathan D. & Roth, Deborah A. (2003). Treating obsessive-compulsive disorder with exposure and response prevention. The Behavior Analyst Today, 4(1), 66-70. PDF der Zeitschrift, 1,42 MB

    • Nika

      1. Natürlich wird die Verdrängung in der analytischen Psychotherapie (Psychoanalyse ist in Deutschland kein anerkanntes Therapieverfahren und dient ohnehin eher der Persönlichkeitsentwicklung als der Therapie von Erkrankungen) „gestört“, wie Sie sagen, das Aufbrechen und Hinterfragen sogenannter Abwehrmechanismen ist hier gewissermaßen der/ein „Sinn der Sache“ (wobei Verdrängung immer noch zu den eher erwünschten „höheren Abwehrmechanismen“ zählt und Abwehrmechanismen grundsätzlich erstmal nicht als pathologisch betrachtet werden). Analytiker würden also argumentieren, dass dieses „Stören“ der natürlichen Abwehrmechanismen (Verdrängung in diesem Fall) der „Weg zur Heilung“ ist. Das heißt aber nicht, dass der Patient danach nie wieder etwas verdrängen soll!

      2. „Das ‚Kognitive‘ aus der Verhaltenstherapie weglassen“ hat in der Praxis massive Auswirkungen, kognitive Verhaltenstherapie (KVT bzw. engl. CBT) ist nicht einfach ein belangloses Hendiadyoin, sondern eine Unterform, die sich von den heute etablierten verhaltenstherapeutischen Interventionen teils drastisch unterscheidet. Die Verhaltenstherapie hat von der sogenannten ersten Welle (Jahrhundertwende, fast reiner Behaviorismus) über die zweite Welle (KVT und andere) bis zur heutigen, noch andauernden dritten Welle massive Veränderungen durchgemacht. KVT ist eine Form der Verhaltenstherapie, die in der heutigen Vielzahl der verhaltenstherapeutischen Interventionen eher eine untergeordnete Rolle einnimmt. Wie oben treffend bzgl. verschiedener Medikamente beschrieben erfüllt die KVT allerdings bei bestimmten Störungsbildern und Komorbiditäten weiter ihren Zweck (man denke beispielsweise an eine homogene Therapiegruppe von DepressionspatientInnen mit beginnender Demenz — hier wird eben besonders viel Führung und Anleitung gewünscht und benötigt, was mit anderen Therapieformen und -schulen schwieriger zu erreichen ist).

      Kurz: man kann nicht sagen, dass „Verhaltenstherapie genauso wirksam bleibt, wenn man das ‚kognitive‘ streicht“ – die heutige typische VT-Behandlung für ein spezifisches Krankheitsbild ist in den meisten Fällen grundverschieden von ihrer älteren Unterform KVT, damit ist eine getrennte Betrachtung in Wirksamkeitsstudien durchaus gerechtfertigt.

      Die VT bleibt also nicht genauso wirksam ohne das „K“, sondern die moderne VT war bei den untersuchten Störungsbildern genauso wirksam wie die ältere KVT.

      3. In der Wirksamkeitsforschung wird eine enge Auswahl von Patienten getroffen, die möglichst wenig Komorbiditäten (gemeinsam auftretende Erkrankungen) haben (Monosymptomatik), sodass ein spezifisches, eng umgrenztes Störungsbild untersucht werden kann.

      Diese Patienten werden zufällig (randomisiert) in Behandlungs- und Kontrollgruppen eingeteilt. Kontrollgruppen wären beispielsweise eine Wartegruppe (den Patienten wird in Aussicht gestellt, bald behandelt zu werden, aber erstmal passiert noch nichts), eine no-treatment-Gruppe (den Patienten wird noch nicht einmal Behandlung in Aussicht gestellt) oder eine Placebo-Gruppe (ein psychologischer Laie sitzt mit dem Patienten für die Dauer einer typischen Therapiesitzung zusammen und hört empathisch zu, ohne aber nach irgendeiner Methodik zu therapieren). Testet man gegen diese „schwachen“ Kontrollgruppen, muss eine neue Therapie diesen in ihrer Wirksamkeit überlegen sein (superiority trial), um überhaupt als wirksam zu gelten. Daneben kann man auch gegen eine bereits etablierte Therapie (nach denselben Kriterien anerkannt) testen. Stellt sich die neue Therapie hier als mindestens gleichwertig heraus (equivalence trial), gilt sie als wirksam.

      Insb. durch no-treatment- und Wartegruppen wird Ihrer korrekten Vermutung Rechnung getragen, dass manchmal (nicht bei vielen klinisch relevanten Störungsbildern) die Symptomatik auch von alleine nach einiger Zeit besser wird. Plazebogruppen testen, ob freundlich-liebevolle Zuwendung schon zur Veränderung/Symptomlinderung ausreicht (dies ist schon häufiger der Fall).

      Die zufällige Zuteilung zu diesen Gruppen bewirkt, dass sich unerwünschte Einflussfaktoren (bekannte und unbekannte) ebenfalls zufällig und dadurch ab einer gewissen Teilnehmerzahl gleichmäßig auf die Behandlungs- und Kontrollgruppen verteilen. Wenn sich eine Variable wie beispielsweise das Alter der Patienten oder die Schwere der Symptomatik(!) gleichmäßig auf Wartegruppe und Behandlungsgruppe verteilt, kann sie das Endergebnis, also den Unterschied zwischen den Gruppen, nicht mehr beeinträchtigen.

      Die Regression zur Mitte ist ein Phänomen aus der Statistik, das hier nur bedingt anwendbar ist. Dieses Phänomen würde hier unter Umständen auftreten, falls jemand auf die Idee käme, nur ausgewählte Patienten mit besonders starker Problematik mit sich selbst zu einem späteren Zeitpunkt zu vergleichen. Durch die oben beschriebenen Verfahren zur Randomisierung und Kontrolle soll genau dieser Effekt vermieden werden (Die Hälfte der Patienten mit genauso schwerer Symptomatik bleibt unbehandelt, wirksam ist nur eine Behandlung, die am Ende signifikant bessere Ergebnisse vorweist als die Kontrollgruppe). Deshalb heißen die für die Anerkennung in Deutschland und vielen anderen Ländern erforderlichen Wirksamkeitsnachweise „RCT“s = randomised controlled trials.

      4. Der „Do no harm“ Grundsatz gilt wie für alle anderen therapeutischen Berufe natürlich auch für die Psychotherapie. Mögliche Nebenwirkungen von Psychotherapie auszuschließen ist dementsprechend ein erklärtes Ziel der Psychotherapieforschung (ebenfalls schulenübergreifend), erfordert aber weitere, andere Studien als die hier genannten. Insbesondere die analytischen Therapien haben im vergangenen Jahrhundert viel daraus gelernt, dass manche Patienten ihre Methoden nicht verkraften können. So werden beispielsweise Patienten mit Borderline und ähnlichen Störungen auch in der an die Psychoanalyse angelehnte analytische Psychotherapie üblicherweise nicht mehr auf die Couch gelegt. Das Setting und die Methode, tief in die sog. Regression zu gehen (infantile/kindliche Gefühls- und Erlebniswelten wieder wachzurufen), kann bei diesen Patienten schlimme Folgen haben, da dieser Zustand sehr empfindlich ist und beobachtet/ mit erwachsenen Anteilen verarbeitet werden muss. Gelingt diese Distanzierung nicht, kommt es zu einer sogenannten malignen (=bösartigen) Regression, die die Beziehungen zum Therapeuten und im sozialen Umfeld des erwachsenen Patienten dauerhaft sprengen können. Eine solche Nebenwirkung wird begrenzt, indem das Setting abgewandelt wird. Es haben sich zudem innerhalb der Therapieform ganz neue Behandlungsmethoden entwickelt (strukturbildende Arbeit: z.B. strukturstabilisierende Techniken nach Rudolf, strukturdynamisches Vorgehen nach Kernberg…), die für diese Patienten besser geeignet sind.

      5. Die Frage: „Was sagen die Verhaltensanalytiker zum Thema Zwangsstörung?“ kann so nicht beantwortet werden. Es gibt keine Verhaltensanalytiker (in Deutschland). Es gibt Verhaltenstherapie (Verhaltenstherapeuten/VT-ler), Tiefenpsychologisch begründete Therapie (Tiefenpsychologen/TP-ler), Systemische Therapie (Systemiker) und analytische Psychotherapie (Analytiker/AP-ler) [sowie Psychoanalyse (Analytiker/PA-ler) als nicht anerkanntes und nicht kassenfinanziertes Verfahren]. Sie alle haben sehr unterschiedliche Vorstellungen davon, wo Zwangsstörungen herkommen und wie sie zu behandeln sind (wobei sich zumindest die theoretische Grundlage von TP, AP und PA ähnelt).

      Congrats an jeden, der das alles jetzt durchgelesen hat. Ich werde morgen zu einem Teil dieser Themen geprüft und hab mich gefreut, das nochmal gebündelt niederschreiben zu können.

      • Nika

        Randnotiz zum letzten Punkt: Missverständnis – da es hier um Psychotherapieforschung ging, habe ich übersehen, dass dieser Artikel auf einer Seite über Verhaltensanalyse erschien (keine Therapieform, aber außerhalb dieser Welt durchaus existent). [Anders als im am Seitenanfang verlinkten Artikel zur Erklärung der Verhaltensanalyse beschrieben, beschäftigen sich psychologische Theorien aber sehr wohl mit dem Verstehen, Erklären, Beschreiben und Vorhersagen von Verhalten – man könnte sogar sagen, Psychologen beschäftigen sich mit kaum etwas anderem. Was hier mit Psychologie gleichgesetzt wird, gilt wenn überhaupt eher für psychoanalytisch-psychotherapeutische Forschung. Die Psychologie an sich (UNGLEICH Psychotherapie!) definiert sich (an deutschen und den meisten internationalen Universitäten) als die „Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen“. Die moderne Psychologie als eigenständige, experimentelle Wissenschaft (seit Wilhelm Wundt 1879) entstand aus der Zusammenführung von uralten philosophischen Überlegungen und neueren naturwissenschaftlichen Erkenntnissen der Verhaltensforschung und ist inzwischen so weit von der antiken Bedeutung „Seelenlehre“ entfernt, dass sie üblicherweise nicht mehr als Geistes- sondern als Verhaltens- oder Naturwissenschaft geführt und an den entsprechenden Fakultäten gelehrt wird. Aber auch in der Psychotherapie (wie gesagt, anderes Berufsfeld!) spielt moderne Verhaltensforschung eine Rolle, hier jedoch hauptsächlich in der Verhaltenstherapie.]

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