Verhaltenstherapie oder „Schön, dass wir mal drüber geredet haben“?

Die Verhaltensanalyse hat mit dem, was in Deutschland als (zumeist kognitive) Verhaltenstherapie praktiziert wird, zumindest einige technische Aspekte und Überzeugungen gemeinsam. Um psychisches Leiden zu heilen, muss man die Lebensumstände und das Verhalten ändern. Soweit die Theorie. Doch wird das von den deutschen Verhaltenstherapeuten auch so umgesetzt? Ist die Verhaltenstherapie in der Praxis mehr als eine „Gesprächstherapie“? Wird in der VT nur geredet oder auch mal was getan?

Psychotherapeuten sind in Deutschland mehr oder weniger dazu verdonnert, unter einem von drei „Etiketten“ zu firmieren:

  • Verhaltenstherapie
  • Psychoanalyse
  • Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Wobei die letzten beiden oberflächlich betrachtet mehr oder weniger dasselbe sind (nämlich m. E. mehr oder minder pseudowissenschaftlich fundierte Verfahren der Erben Sigmund Freuds). Nur bei diesen drei Verfahren werden die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. (Wer sich jetzt fragt, warum man beschlossen hat, zwei wissenschaftlich doch zumindest zweifelhafte Therapien auf diese Liste zu setzen: Seit wann schert Lobbyisten die Wissenschaft? Wenn es anders wäre, wären die Homöopathie, die Anthroposophische Heilkunde und die Phytotherapie nicht vom wissenschaftlichen Beleg für ihre Wirksamkeit befreit). Will man als Psychologischer Psychotherapeut bei den Krankenkassen abrechnen, muss man eine Ausbildung in einem dieser Verfahren nachweisen. Die Ausbildung in „VT“ ist von diesen Alternativen noch die erschwinglichste.

Ich habe den Verdacht, dass die wenigsten Verhaltenstherapeuten in Deutschland überhaupt Verhaltenstherapie betreiben. Was ich so höre, sitzen die Klienten auch bei den Verhaltenstherapeuten meistens nur da und reden. Es wird gequatscht, aber nicht gehandelt. Dabei zeigt die Forschung einheitlich bei den am meisten verbreiteten psychischen Erkrankungen, Depressionen und Angststörungen, dass Verhaltensaktivierung und Konfrontation jeweils die wirksamsten Techniken sind. Zum Thema Depression: Die als Standard geltende „kognitive Verhaltenstherapie“ nach Beck scheint vor allem deshalb wirksam zu sein, weil sie eine Verhaltenstherapie ist, nicht weil sie kognitiv ist. Eine um die „kognitiven“ Anteile bereinigte und entsprechend  kürzere Version der Beckschen Therapie ist genauso wirksam (Jacobson et al., 1996) und wird nun als „Aktivationstherapie“ weiterentwickelt. Mehr dazu hier.

Meine (empirisch nicht ausreichend belegte) Vermutung lautet, dass die meisten Verhaltenstherapeuten mit ihren Klienten nur darüber reden, wie sie ihre Probleme lösen könnten, statt ihnen konkret dabei zu helfen, z. B. eine Phobie zu überwinden, indem sie sich der Situation stellen. Mein Doktorvater Herbert Selg erzählte, wie er in seiner Ausbildung mit einem Klienten um der Therapie willen stundenlang Zug gefahren ist. Verlässt heute ein Verhaltenstherapeut überhaupt noch die Praxisräume?

Doch wenn sie wenigsten alle die richtigen Dinge mit ihren Klienten besprechen würden. Der Verdacht liegt nahe, dass oft nur „Verhaltenstherapie“ draufsteht, letztlich aber „Tiefenpsychologie“ drin ist. Der Verhaltenstherapeut Raimund Metzger (1997) vermutete bei seinen Kolleginnen und Kollegen eine Neigung, „wenn es ernst wird, in tiefenpsychologischem Jargon zu räsonieren“ (S. 172). Das Ganze wird dann „Eklektizismus“ genannt. Damit ist eigentlich gemeint, dass man sich nicht stur an eine Therapieform und die dazugehörige Ideologie hält, sondern für jedes Problem das jeweils beste Verfahren aussucht (Lazarus & Beutler, 1993). Doch hinter diesem Vorschlag steht ein vorwissenschaftliches Verständnis von Psychotherapie: Üblicherweise bauen Techniken (wie eine Therapie letztlich eine ist) auf einer in sich kohärenten Wissenschaft auf. Man baut ja auch keine Flugzeuge, die einerseits auf der Newtonschen Mechanik, andererseits auf Magie oder einer merkwürdigen Pseudophysik basieren. Das heißt, man sollte auch bei Psychotherapien nicht Verfahren, die aus der Anwendung einer empirischen Grundlagenwissenschaft (wie der Verhaltensanalyse) stammen, mit solchen mischen, die ein mehr oder weniger amüsantes Feuilletonwissen wie die Freudsche Psychoanalyse zur Grundlage haben. Allenfalls könnte man überlegen, was an einer scheinbar erfolgreichen pseudowissenschaftlichen Methode dran ist, um daraus etwas für eine verhaltenswissenschaftlich fundierte Therapie zu lernen, wie sich ja auch wissenschaftlich arbeitende Ärzte durchaus etwas bei ihren sich einfühlsam gebenden alternativmedizinischen Kollegen abgucken können.

Ob tatsächlich die meisten Verhaltenstherapeuten alles möglich, nur keine Verhaltenstherapie machen, lässt sich schwer belegen. Der Schweizer Psychologieprofessor Meinrad Perrez (persönliche Kommunikation) hat einmal eine Untersuchung vorgeschlagen, die das prüfen könnte. Dabei müsste man „Pseudopatienten“ zu Psychotherapeuten schicken und anschließend erfassen, was „offiziell“ und was tatsächlich in der Psychotherapie geschehen ist. Leider scheint er die Idee nicht umgesetzt zu haben.

Gewiss, auch die solcherart praktizierte Verhaltenstherapie ist wirksam. Doch heißt dies nicht, dass damit alles bestens ist.

Literatur

Jacobson, N. S.; Dobson, K. S.; Truax, P. A.; Addis, M. E.; Koerner, K.; Gollan, J. K.; Gornter, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 195-304.

Lazarus, A. A. & Beutler, L. E. (1993). On technical eclecticism. Journal of Counseling & Development, 71, 381-385.

Metzger, R. (1997). Wohin ist die Verhaltenstherapie getrieben? Eine persönliche Einlassung und ein Vorschlag zur Güte. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 29, 149-173.

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4 Kommentare

Eingeordnet unter Kritik, Meinung, Psychologie, Skepsis, Therapie

4 Antworten zu “Verhaltenstherapie oder „Schön, dass wir mal drüber geredet haben“?

  1. Interessanter Artikel, der vieles widerspiegelt, was ich auch so im Praxisalltag erlebe. Insgesamt hast du eine sehr spannende Mischung von Artikeln, wie ich finde!
    Bei Interesse schau doch mal bei mir vorbei – mit meinem Blog verfolge ich das Ziel, typische Irrtümer der Psychologie aufzuklären:-) http://psycholography.com

  2. Mr Mindcontrol

    Nur sind gerade bei Trauma und Borderline sehr integrative Therapieformen wie die neue „Schema-Therapie“ viel wirksamer als klassische VT, das ist empirisch nachgewiesen. Kognitionen sind so viel ich weiss eben nicht nur rationale Gedanken, Hypnose ist auch (was ich zuerst gar nicht geglaubt habe) ein kognitives Verfahren. Ist ja auch klar, bestimmte Gedanken sind mit bildlichen Vorstellungen verknüpft, genau diese erzeugen die selben Reiz-Reaktionen wie Reize aus der „Außenwelt“. Dass KVT bei Depressionen so erfolgreich ist gegenüber klasssicher VT hängt m.E. damit zusammen, dass die Wahrnehmung der Außenwelt eben so geändert ist, dass Reiz-Reaktion dort nicht mehr wie üblich funktionieren. Jemand in einer Depression schönen Reizen auszusetzten ist ähnlich intelligent wie einen Blinden schöne Bilder zu zeigen, hier können m.E. Imaginationen sehr helfen. Die Gesprächs-„Tiefen“psychologie (der Gesprächsmodus verjagt bei mir tiefe Schichten deshalb die Gänse-Füsschen)ist hier eben viel „kognitiver“ als die KVT, da deren Kognitionen lediglich auf intellektuelle Einsicht in die Kindheit basieren im schlimmen Fall aber gerade dysfunktionale Lerneffekte damit verstärken ( ein Grund für Therapieschäden ). Außerdem schliesst sich eine Glauben an „Magie“ nicht mit dem Glauben an empirische Forschung aus. Reiz-Reaktion und newtonsche Physik und die Vorstellung von Beseelung sind kein Widerspruch. In einer Gegend in der es keine schwarzen Schwäne gibt ist es auch unseriös zu sagen alle Schwäne wären weiss. Übrigens ist/war solch eine atheistisch-materilalistische Indoktrination lange Teil psychoanalytische Behandlungen ( „Gotteskomplex“ etc.“).

    • Was „empirisch nachgewiesen“ ist, sollte im Einzelfall belegt werden können, z. B. die überragende Wirkung der „Schema-Therapie“. M. W. ist die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (Linehan, „dritte Welle“ der VT) sehr gut belegt, aber dafür fehlen mir aktuell die Belege, also diskutiere ich das nicht. Was die sarkastisch vorgebrachte („ähnlich intelligent wie einen Blinden schöne Bilder zu zeigen“) Behauptung angeht, die KVT sei wirksamer als die VT, muss ich allerdings ganz klar und deutlich „Nein“ rufen: Jacobson et al. (1996 und im Gefolge weitere Studien) haben sehr überzeugend zeigen können, dass eine um ihre kognitiven Anteil bereinigte „kognitive“ Verhaltenstherapie bei Depressionen genauso wirksam ist wie eine vollständige KVT (Zweck der Studie war ursprünglich nachzuweisen, dass es die kognitiven Anteile sind, die wirksam sind. Die Autoren wurden durch die Ergebnisse eines Besseren belehrt und entwickelten auf dieser Grundlage den m. E. sehr vielversprechenden Ansatz der „Aktivationstherapie“, mehr dazu hier). Was die Aussage „in einer Depression schönen Reizen auszusetzten“ angeht, muss angemerkt werden, dass der Begriff der *Aktivation* ja gerade nicht bedeutet, dass jemand einem Reiz „ausgesetzt“ wird, sondern dass er *aktiv* etwas tun soll. Die penetrante Verwendung des Topos „Reiz-Reaktion“ legt für mich allerdings nahe, dass die Kenntnisse der Verhaltensanalyse (oder auch nur der Verhaltenstherapie) wohl eher sekundär oder tertiär bezogen wurden (zur Wirkung von Sekundär- und Tertiärlektüre vgl. hier). Ein realitätsnahes Bild dessen, was diskutiert wird, wäre m. E. eine wichtige Voraussetzung für eine weitere Erörterung. Ach ja: Der Name „Mr. Mindcontrol“ deutet nicht zufällig auf eine Nähe zum pseudowissenschaftlichen Ansatz des „NLP“ hin…? 😉
      [Nachtrag]
      Sehe gerade, dass ich die Ergebnisse von Jacobson et al. bereits im Artikel erwähnt habe. Hm. Sag mal, Mr. Mindcontrol, hast du den Artikel überhaupt gelesen…?

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