Schlagwort-Archive: psychische Krankheit

Da ich hier schon mal angefangen habe, den Begriff der „psychische Krankheit“ zweifelhaft erscheinen zu lassen (tut mir leid für all die kognitive Dissonanz bei einigen Lesern…), lege ich hier noch einen drauf. Julian Elliott und Elena Grigorenko finden, dass eigentlich gar nicht klar ist, was „Legasthenie“ (engl. dyslexia) eigentlich ist und ob’s die so gibt.

Advertisements

5 Kommentare

21/08/2014 · 19:45

Psychische Krankheiten – Kritik und differenzierte Betrachtung

Die Verhaltensanalytikerin und Berkeley-Professorin für Soziale Arbeit Eileen Gambrill (2014) kritisiert das Diagnostische und Statistische Manual (DSM) des amerikanischen Psychiater-Verbandes, welches auch in Deutschland stark verbreitet ist, als ein Instrument der Entmenschlichung. Im Grunde wendet sich ihre Kritik aber gegen den Zustand der heutigen Psychiatrie insgesamt.

Eileen Gambrill ist eine der profiliertesten Vertreterinnen der verhaltensorientierten Sozialen Arbeit. Insbesondere ist sie für ihren Einsatz für kritisches Denken und Evidenzbasierung in der Sozialen Arbeit bekannt. Alleine das macht sie mir schon sympathisch – wird doch die Soziale Arbeit und Sozialpädagogik oft noch wie eine Kunst oder eine Geisteswissenschaft gelehrt. In einen Artikel in der Zeitschrift Research on Social Work Practice – dem bedeutendsten Journal der Behavioral Social Work – rechnet sie mit der rein biologischen Psychiatrie (zur Kritik daran siehe auch hier) ab. Zum Anlass nimmt sie das Erscheinen der fünfte Auflage des Diagnosemanuals der amerikanischen Psychiatervereinigung.

Die neueste, fünfte Auflage des DSM wurde schon mehrfach (z. B. Frances, 2012) dafür kritisiert, dass in ihr fast jedes von der Norm abweichende Verhalten als Krankheit betrachtet wird. Die Kriterien für die Zuweisung einer Diagnose sind mittlerweile so lax, dass z. B. viele Menschen, die etwas länger als üblich um einen verstorbenen Angehörigen trauern, nun als psychisch krank gelten. Mit dem DSM 5 wurden viele neue Krankheiten geschaffen. Zudem wird kritisiert, dass das DSM weder reliabel noch valide ist: Die gleichen Personen erhalten nicht immer die gleichen Diagnosen und die Zuweisung einer Diagnose bedeutet nicht, dass die betreffende Person tatsächlich das mit der Diagnose bezeichnete Verhalten zeigt. Das DSM wird als schädlich für die Patienten betrachtet, da es dazu verführt, die Opfer für ihre Leiden verantwortlich zu machen, statt die sozialen Umstände, in denen sie leben und die dieses Leiden (zumindest mit-) verursachen, zu untersuchen und zu verändern. Die Existenz von hunderten von „Krankheiten“ die das DSM auflistet, ist nicht durch empirische Befunde abgesichert, sondern geht allein auf den Konsens unter den beteiligten Experten zurück.

Gambrill (2014) fragt sich, warum das DSM trotz seiner offenkundigen Schwächen so erfolgreich ist. Ein Katalog wie das DSM soll die Kommunikation zwischen den Ärzten erleichtern. Wenn verschiedene Ärzte aber aufgrund des Kataloges zu verschiedenen Diagnosen kommen (wenn sie unabhängig voneinander urteilen), welchen Nutzen hat er dann?

Gambrills Thema ist im Folgenden die Vereinnahmung abweichenden Verhaltens durch die Medizin und die Biologie. Immer mehr Verhaltensweisen (wozu auch Gedanken und Gefühle zählen) werden mit den Begriffen „gesund“ oder „krank“ charakterisiert. Die Rechtfertigung für dieses Vorgehen wird darin gesehen, dass die abweichenden Verhaltensweisen auf Erkrankungen des Gehirns zurückzuführen seien. Bei abweichendem Verhalten handelt es sich demnach um ein Problem der öffentlichen Gesundheitspflege, das eine Durchsicht der gesamten Bevölkerung bezüglich ihrer seelischen Probleme erforderlich macht.

Schon Szasz (1990) hat das Gleichsetzen von seelischer und physischer Krankheit als irreführend bezeichnet. Allgemein menschliche Schwierigkeiten werden durch den Wissenschaftsbetrieb in medizinische Erkrankungen verwandelt. Szasz leugnet nicht die Realität der Phänomene (Wahnvorstellungen, depressive Gedanken usw.), die mit diesen medizinischen Begriffen bezeichnet werden. Er bestreitet, dass es sich bei psychischen Erkrankungen um das Gleiche handelt wie bei physischen Krankheiten. Sicher sind einige beunruhigende Verhaltensweisen auf Störungen des Gehirns zurückzuführen. Doch wenn die Störung des Gehirns ihre wahre Ursache ist, dann sollten sie von Neurologen und nicht von Psychiatern behandelt werden.

Die Behauptung, dass die meisten psychischen Erkrankungen Gehirnerkrankungen sind, konnte nie von Pathologen erhärtet werden. Wohl gibt es biochemische Ungleichgewichte im Gehirn, die mit bestimmten Verhaltensweisen zusammenhängen. Doch sind es nachweislich die Erfahrungen, die unser Gehirn verändern. Analog wird man im statistischen Mittel wohl finden, dass Menschen, die sich häufig körperlich aggressiv gegen andere Menschen verhalten, einen kräftigeren Bizeps haben als Menschen, die selten oder nie aggressiv sind. Doch wird man kaum die Ursache des aggressiven Verhaltens in einem pathologischen Wachstum der Oberarmmuskulatur suchen (Ein Exkurs darüber, wie diese unterstellte Korrelation zustande kommen könnte: Menschen, die sich häufig körperlich aggressiv verhalten, trainieren ihre Muskulatur, die dadurch größer wird. Wer von Natur aus oder aus anderen Gründen muskulöser ist, ist mit körperlich aggressivem Verhalten wahrscheinlicher erfolgreich und behält dieses eher bei. Die gleiche (Sub-)Kultur, die aggressives Verhalten billigt, fördert auch körperliches Training).

Die moderne kognitive Neuropsychologie mit ihren bildgebenden Verfahren fördert diese Vereinnahmung der Verhaltensprobleme durch die Medizin. Gambrill zitiert einen Artikel aus der New York Times. Darin stand zu lesen, man könne jetzt sehen, wie das Gehirn den Geist erschaffe. Gambrill bezeichnet diesen Satz als einen Kategorienfehler, der es auf die Titelseite einer renommierten Tageszeitung geschafft hat.

Wie fragwürdig das Konzept der „psychischen Krankheit“ überhaupt ist, erkennt man beim Blick in die Vergangenheit. Nicht nur homosexuelles Verhalten galt lange Zeit ganz offiziell als Krankheit. Im 19. Jahrhundert war unter der farbigen Bevölkerung der Südstaaten die „Drapetomanie“ eine verbreitete und das Zusammenleben schwer beeinträchtigende Erkrankung. Drapetomanie ist die unwiderstehliche Neigung wegzulaufen. Der Entdecker der Krankheit, der Arzt Samuel A. Cartwright (1851) empfahl zur Behandlung und Prävention das kräftige Auspeitschen der Betroffenen.

[Die Beispiele der „Krankheiten“ Homosexualität und Drapetomanie sind extrem, sie zeigen aber die Gefahr, die im medizinischen Modell der psychischen Erkrankungen liegt. Nimmt man die beiden m. W. verbreitetsten Kriterien zur Definition, ab wann ein Verhalten eine Krankheit ist – die „Störung des Lebensvollzugs“ und das subjektive Leiden des Betroffenen – wird deutlich, dass Homosexualität und Drapetomanie zurecht als Erkrankungen galten, denn Homosexuelle waren (und sind zum Teil noch heute) in ihrem Lebensvollzug eingeschränkt und sie litten aufgrund ihrer Neigung. Ähnliches gilt für die Neigung aus der Sklaverei wegzulaufen. Doch sind die Ursachen des Leidens und der „Störung des Lebensvollzugs“ nicht das homosexuelle Verhalten oder der Wunsch nach Freiheit, sondern die Reaktion der Umwelt. – Umgekehrt daraus abzuleiten, die Reaktion der Umwelt sei immer das alleinige Problem, ist jedoch genauso kurzsichtig! – Betrachtet man aber beides, das homosexuelle Verhalten und die Neigung schwarzer Sklaven wegzulaufen, als das, was sie sind – von der Norm der sie umgebenden Gesellschaft abweichende Verhaltensweisen – eröffnet sich ein wesentlich weiterer Fokus für die Möglichkeiten des Umgangs mit den daraus resultierenden Problemen.]

Wenn man Verhaltensweisen und „Fehlverhalten“ auf psychische Erkrankungen zurückführt, verhindert man, dass jemand für dieses Verhalten verantwortlich ist. Dies macht das Konzept der psychischen Erkrankung so attraktiv für Betroffene, Angehörige, Erzieher und Gesetzgeber. Es ist so einfach für den Mediziner, Probleme, die er nicht lösen kann, auf unveränderliche Merkmale des Patienten (z. B. sein Gehirn) zurückzuführen.

Die Sprache des Kognitivismus, so Gambrill (2014, S. 18), dominiert die klinische Psychologie und die Rede vom Gehirn dominiert die Psychiatrie. Beide beinhalten eine Sprache des Defizits und des Pathologischen. Sprache, die auf den Einfluss des Umfeldes hinweist, wird zurückgedrängt. Der Focus liegt auf den inneren Ursachen. Worüber nicht gesprochen wird, wird auch nicht nachgedacht.

Eine weitere sprachliche Besonderheit betrifft nach Szasz (2001) die trennscharfe Verwendung von Begriffen. „Krankheit“ (disease), „Unannehmlichkeit“ (discomfort) und „Abweichung“ (deviance) sind unterschiedliche Begriffe. Nach Virchow ist eine Krankheit durch folgende Merkmale gekennzeichnet: Es gibt eine spezifische Ursache, diese Ursache führt immer zu der Erkrankung und die Erkrankung wird schlimmer, wenn sie nicht behandelt wird. Etwas, was eigentlich nur eine Unannehmlichkeit (Traurig-sein) oder eine Abweichung (häufiger als üblich im Internet zu sein) ist, wird zur Krankheit erklärt (Depression, Internetsucht). Hinzu kommt der Fehler der Reifikation: Nur weil man ein Wort dafür hat, meint man, es müsse auch ein Ding geben (Internetsucht), das diesem Wort entspricht. Wenn dieses Ding dann auch noch etwas tut (die Internetsucht bewirkt, dass man sich oft im Internet aufhält), dann wird es gänzlich absurd. Diese Begriffe sind „Konstrukte“, sie stehen nicht für reale Dinge. Konstrukte tun nichts.

Die Rede von der psychischen Erkrankung findet im Umfeld des Wissenschaftsbetriebes statt. Die Sprache der Wissenschaft vermittelt eine Illusion der Wertfreiheit. Dies verleiht der Rede von den psychischen Krankheiten („Alkoholismus“) eine ganz andere Stellung als sie die ansonsten gleichartige Rede der Moral („Trunksucht“) hat.

Die Ärzte, die das DSM entwickelten und nutzen, würden viel dabei gewinnen, wenn sie alternative Ansätze und historische Unterschiede in der Betrachtung der sogenannten psychischen Erkrankungen kennen würden. Der lerntheoretische Zugang zum Verhalten wird oft ignoriert (Thyer, 2005). Krankheit und soziale Isolation werden als Konsequenz der psychischen Erkrankung und nicht als die Ursache des Leidens betrachtet.

Das Ignorieren des verhaltensanalytischen Zugangs hat mit verbreiteten Mythen und Falschdarstellungen zu tun: Verhaltensanalyse sei einfach, man kann eine funktionale Analyse im Büro machen, Gedanken und Gefühle werden nicht berücksichtigt, sie dehumanisiert Menschen, die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist nicht wichtig usw.

Die Anhänger des medizinischen Modells unterliegen nach Gambrill einigen verbreiteten Denkfehlern. Der fundamentale Attributionsfehler – die Tendenz, Verhalten irrtümlich auf Persönlichkeitsmerkmale statt auf die Situation zurückzuführen – ist nur einer davon. Der Interviewer-Fehler ist die Annahme, dass das Verhalten in einer hochgradig künstlichen Situation (wie einer Befragung in der Praxis des Psychiaters) das Verhalten in der wirklichen Welt widerspiegelt. Die Umwelt, in der der Patient normalerweise lebt, wird üblicherweise vom Psychiater nicht beobachtet. Die illusorische Korrelation macht sich ebenfalls bemerkbar: Dass auch Menschen, die keine Hilfe beim Psychiater suchen, oft negative Erlebnisse haben, wird nicht berücksichtigt. Gedanken und Gefühle sind sehr naheliegendes und eindringliches Material, das dazu verführt, darin auch die Ursache des Verhaltens zu suchen (der Grund, warum der Mentalismus so verbreitet ist). Man denke, so Gambrill (2014, S. 21), an ein Kind, das einen Trotzanfall hat: Was man sehen kann, sind das Schreien, das Werfen von Objekten, das Schlagen. Was man nicht sieht, ist die Lerngeschichte, die Serie von Umweltereignissen, während derer sich dieses Verhalten entwickelt hat.

Israel Goldiamond (z. B. 1984; Schwartz & Golddiamond, 1975) folgte der Devise, dass Verhalten immer sinnvoll ist. Jedes Verhalten bringt dem Patienten etwas, auch wenn es (langfristig) hohe Kosten verursacht. Diese Behauptung wird verständlich, wenn man nicht nur das einzelne Verhalten betrachtet, sondern die verfügbaren alternativen Verhaltensweisen (available alternative behaviors, AAB). Vereinfacht heißt das an einem Beispiel: Über seine Wahnvorstellungen zu reden, mag ein dem guten Ruf abträgliches Verhalten sein, doch wenn man sonst keine Möglichkeiten hat, die Aufmerksamkeit anderer zu gewinnen, ist es durchaus sinnvoll – kurzfristig. (Für eine ausführliche Darstellung dieses Ansatzes fehlt hier der Platz).

Wer alternative Erklärungsmodelle wie das verhaltensanalytische nicht kennt, für den sind die Verhaltensweisen psychisch kranker Menschen hochgradig unverständlich. Klassifikationssysteme wie das DSM geben dem Anwender die Illusion, er verstehe etwas. Wir dürfen glauben, dass wir wissen, aber wir tun es nicht.

Literatur

Cartwright, S. A. (1851). Report on the diseases and physical peculiarities of the Negro race. The New Orleans Medical and Surgical Journal, May, 691-715.

Frances, A. J. (2012). DSM 5 is guide not Bible. – Ignore the ten worst changes. Psychology Today, December 12. Retrieved February 2, 2013, from www.psychologytoday.com

Gambrill, Eileen. (2014). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders as a major form of dehumanization in the modern world. Research on Social Work Practice, 24(1), 13-36.

Goldiamond, I. (1984). Training parent trainers and ethicists in nonlinear analysis of behavior. In R F. Dangel & R. A. Polster (Eds.), Parent training: Foundations of research and practice (pp. 504-546). New York, NY: Guilford.

Schwartz, A., & Goldiamond, I. (1975). Social casework: A behavioral approach. New York, NY: Columbia University Press.

Szasz, T. (1987, 1990). Insanity: The idea and its consequences. New York, NY: John Wiley & Sons.

Szasz, T. (2001). Pharmacracy: Medicine and politics in America. Westport, CT: Praeger.

Thyer, A. (2005). The misfortunes of behavioral social work: Misprized, misread, and misconstrued. In S. A. Kirk (Ed.), Mental health in the social environment: Critical perspectives (pp. 330-343). New York, NY: Columbia University Press.

2 Kommentare

Eingeordnet unter Kritik, Meinung, Psychologie, Verhaltensanalyse