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Schizophrenie – einmal nicht als biologische Störung erklärt

Schizophrenie geht mit Störungen in der Gehirnphysiologie einher, heißt es. Aber ist die gestörte Gehirnchemie auch die Ursache der Krankheit? – Vieles spricht dafür, dass auch schizophrenes Verhalten adaptiv (also letztlich erklärbar und sinnvoll) sein kann.

Die biologischen Erklärungsmodelle beherrschen die Psychiatrie. Dennoch gab es in den letzten Jahren eine kleine Renaissance der Forschung zu den psychosozialen Risikofaktoren für die Entstehung von Schizophrenie (McGrath, 2007, S. 14). Dabei wird die traditionelle Trennung von Anlage und Umwelt bewusst außer Acht gelassen und eine funktional-analytische Perspektive eingenommen.

Irwin Rosenfarb (2013) betrachtet die Entstehung von Schizophrenie aus funktional-analytischer Sicht. Diese unterscheidet sich von der eher „essentialistischen“ Sichtweise (Palmer & Donahoe, 1992). Genetische, biologische und kognitive Interpretationen sind zumeist essentialistisch. Als essentialistisch bezeichnet man die Tendenz, Naturphänomene als Resultate von zugrundeliegenden intrinsischen Eigenschaften zu sehen. Aus genetischer Sicht ist etwa der Defekt in einem bestimmten Gen, aus neurologischer Sicht die Größe des Hypothalamus und aus kognitiver Sicht die Störung des episodischen Gedächtnisses oder der „zentralen Exekutive“ die intrinsische Eigenschaft, die die „Essenz“ der Schizophrenie bildet. Eine selektionistische Sichtweise wie die funktional-analytische ist vor allem daran interessiert, wie durch phylogenetische und ontogenetische Faktoren das schizophrene Verhalten selektiert wird.

Das verbreitete Diathese-Stress-Modell der Schizophrenieentstehung geht davon aus, dass eine Veranlagung mit belastenden Lebensereignissen zusammenkommen muss, damit eine Person an Schizophrenie erkrankt. Nach Einschätzung von Rosenfarb ist auch dieses Modell im Wesentlichen essentialistisch.

Rosenfarb listet zunächst auf, welche psychosozialen Risikofaktoren nach dem Stand der Forschung zur Entstehung einer Schizophrenie beitragen können (in dem Sinne, dass diese Variablen mit einer Schizophrenie signifikant korrelieren; Rosenfarb, S. 931f, listet die entsprechenden Studien auf):

  • Kindheitstraumata, insbesondere sexuelle Kindesmisshandlung
  • Längere Trennung von einem oder beiden Elternteilen
  • Das Kind war unerwünscht
  • Verschiedene Indikatoren sozialer Benachteiligung (Sozialhilfeempfänger, niedriges Haushaltseinkommen, alleinerziehender Elternteil, Arbeitslosigkeit der Eltern, Familie wohnt zur Miete und nicht im Eigentum)
  • Elterliche Erkrankungen (mindestens ein Elternteil hat eine Psychose oder ist alkohol- und drogenabhängig)
  • Migrationshintergrund, wobei die zweite Generation der Migranten mindestens genauso häufig, wenn nicht häufiger an Schizophrenie erkrankt. Dies ist ein Indiz dafür, dass es sich bei diesem Faktor nicht um einen Selektionseffekt handelt (in dem Sinne, dass vor allem erblich vorbelastete Individuen auswandern), sondern um das Resultat eines Lebens als Migrant.
  • Stadtbewohner erkranken häufiger an Schizophrenie.
  • Personen, die sich stark von den anderen Personen in ihrem Wohnumfeld unterscheiden, erkranken häufiger.

Jeder dieser Faktoren für sich allein ist auch ein Risikofaktor für andere Erkrankungen. Jedoch fragt sich, was das Gemeinsame aller mit Schizophrenie in Zusammenhang stehenden Risikofaktoren ist. All diesen Faktoren ist gemeinsam, dass die Person in einem Umfeld aufwuchs, das sie sozial isoliert und das Individuum sich als sozialer Verlierer fühlen lässt (Cantor-Graae & Selten, 2005). Sozialer Rückzug und soziale Isolation, sowie geringes Interesse in sozialen Aktivitäten sind die wichtigsten Prädiktoren für die Entwicklung einer Schizophrenie bei einer Person in den nächsten zehn Jahren (Kwapil, 1998). Zudem scheint es zwischen dem Ausmaß an sozialer Isolierung und der Stärke der schizophrenen Symptome eine starke ursächliche Beziehung zu geben.

Welche Funktion hat nun die soziale Isolierung bei den schizophrenen Symptomen?

Halluzinationen

Eines der häufigsten Symptome der Schizophrenie sind die auditiven Halluzinationen. Halluzinationen treten vor allem dann auf, wenn andere, stärkere und angemessene Verstärker nicht verfügbar sind. Der Verlust der sozialen Verstärkung kann Personen dazu bringen, sich vor allem auf ihr Inneres zu konzentrieren. „Irrationales“ Verhalten tritt dann auf, wenn die Alternative gar kein Verhalten wäre (Ferster, 1973, S. 859). Halluzinationen helfen zudem dabei, die Aufmerksamkeit von negativen und ängstlichen Gefühlen abzulenken. Halluzinationen können Verstärkereigenschaften annehmen, einige Patienten entwickeln „integrierte, interpersonal kohärente Beziehungen“ (Benjamin, 1989) mit ihren Stimmen. Zudem können die Stimmen die gleiche Funktion erfüllen wie selbstkritische Gedanken (Gilbert et al., 2001).

Wahn

Ein Wahn entwickelt sich auf die gleiche Weise wie jede andere Überzeugung. Dem Wahn liegen jedoch außergewöhnliche Erfahrungen zugrunde. Dem schizophrenen Individuum mangelt es jedoch am korrektiven sozialen Feedback, das ihm dabei hilft, seine Erfahrungen zu normalisieren. Viele Erfahrungen, die Schizophrene machen, sind in der „Normalbevölkerung“ gar nicht mal so selten: Das Gefühl verfolgt zu werden oder dass man überwacht wird und selbst auditive Halluzinationen sind durchaus verbreitet. Wenn eine Person sozial isoliert ist, kann ihr keiner dabei helfen, diese Erfahrungen zu erklären. In mehrdeutigen Situationen kommt es ebenfalls oft zu Fehlwahrnehmungen. Auch in anderen Situationen entwickeln Menschen Wahn, z. B. bei Demenz: Wenn man sich nicht erklären kann, warum man sich z. B. nicht mehr daran erinnern kann, wo man seine Sachen hingelegt hat, liegt der Schluss nahe, dass sich jemand in der Wohnung zu schaffen macht. Wahnhafte Vorstellungen gibt es auch relativ häufig bei schwerhörigen Menschen; auch diese haben es oft mit nicht eindeutigen Wahrnehmungen zu tun. Paranoia hilft einem, den Selbstwert zu schützen (es war der Einbrecher, nicht die eigene Unfähigkeit, durch die die Lampe kaputt ging), ja sie kann einem zu einem besonderen Selbstwert verhelfen (nur wer sehr wichtig ist, wird von der CIA verfolgt).

Gedankenstörungen

Wenn Sprache – und Gedanken sind aus verhaltensanalytischer Sicht verdeckte Sprache – nicht organisiert ist, dann kam sie nicht unter die Kontrolle der Zuhörer. Wenn ich mit einer anderen Person rede, werde ich nur verstanden, wenn ich organisiert spreche. Fehlt die Zuhörerschaft dauerhaft, wird gesprochen, ohne dass das Gesprochene organisiert werden muss. Schizophrene Menschen haben evtl. nie ausreichend gelernt, auf die sozialen Hinweisreize zu achten, die anzeigen, ob eine Person aufmerksam zuhört oder nicht. Das sprachliche Verhalten des Schizophrenen ist also nicht unter der Kontrolle der Zuhörerschaft, sondern unter der Kontrolle interner Reize. Dazu passt, dass schizophrene schneller als gesunde Individuen Assoziationen zwischen verwandten Begriffen (wie Henne und Ei) herstellen können. Im Gegensatz zu Nicht-Schizophrenen erkennen sie zudem Gemeinsamkeiten zwischen nur indirekt miteinander zusammenhängenden Begriffen (z. B. eine Gemeinsamkeit zwischen „Zitrone“ und „süß“ – das vermittelnde Wort ist „sauer“). Diese Leistung gelingt, weil sie allein auf interne Reize zurückgreifen. Der sogenannte „Beziehungswahn“ der Schizophrenen (die Neigung, zwischen allen mögliche Dingen einen Zusammenhang, eine Beziehung zu sehen), mag daher rühren.

Negative Symptome

Bezeichnend für die Schizophrenie ist auch ein Mangel an Verhalten, z. B. im zielgerichteten Verhalten (Avolition), im emotionalen Ausdruck (Affektflachheit) und in der Sprache (Alogie). All diese Verhaltensweisen können dazu führen, dass man mehr soziale Interaktionen hat. Es ist evolutionär adaptiv, dass man sich möglichst unauffällig verhält, wenn das Risiko besteht, dass man sozial zurückgewiesen wird (Gilbert, 2006).

Negative Symptome treten evtl. dann auf, wenn Versuche, bestimmte Ziele zu erreichen, gescheitert sind. Individuen mit starker Negativsymptomatik sind weniger ängstlich und haben ein höheres Selbstwertgefühl als andere Patienten mit Schizophrenie (Beck et al., 2013). Diese Individuen haben womöglich gelernt, dass die Wertschätzung von anderen Menschen nicht wichtig ist.

Forschungen deuten darauf hin, dass schizophrene Menschen, die äußerlich emotional verflacht wirken, subjektiv genauso starke Emotionen erleben wie andere Menschen (vgl. Kring & Moran, 2008). Wer seine Emotionen zeigt, riskiert die Kritik anderer Menschen. Die äußerliche Verflachung der Emotionen hilft, diese Kritik zu vermeiden.

Interaktion mit den biologischen Faktoren

Es scheint sich aber nur dann eine Schizophrenie zu entwickeln, wenn es eine genetische Prädisposition für diese Erkrankung gibt. Doch muss dies nicht auf eine einfache Weise im Sinne eines „Gens für“ Schizophrenie geschehen. Eine bestimmte genetische Ausstattung kann z. B. dazu führen, dass das betroffene Individuum in eine Umwelt gerät, die es sozial isoliert und herabsetzt. Kinder mit neuromotorischen Störungen oder intellektuellen Defiziten können oft subtile soziale Hinweisreize nicht so gut erkennen. Diese werden dann wiederum häufiger von ihren Altersgenossen zurückgewiesen. Letztlich erweist es sich als unmöglich, die genetischen und Umwelteinflüsse auf die Entwicklung einer Schizophrenie zu trennen. Dies kann auch daran liegen, dass es eine Kontinuität zwischen den Effekten der Kontingenzen in der Umwelt der Vorfahren und der jetzigen Umwelt gibt. Das heißt, wer jetzt sozial isoliert und zurückgewiesen lebt, dessen Vorfahren mussten evtl. auch schon so ein Leben führen. In wie weit das schizophrene Verhalten nun in der Lebenszeit erlernt oder von den Vorfahren ererbt wurde, lässt sich unter diesen Umständen schwer sagen.

Zwei neuere Behandlungsansätze für Schizophrenie erscheinen Rosenfarb erfolgversprechend: Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie lehrt den Klienten, seine von ihm gewählten Ziele zu verfolgen (z. B. unabhängig zu leben), statt sich darauf zu konzentrieren, die Symptome los zu werden. Eine randomisierte und kontrollierte Studie (Bach & Hayes, 2002) erbrachte hier erste positive Ergebnisse. Die Funktional-Analytische-Therapie versucht neue Verhaltensweisen in der Therapie zu formen, in der Annahme, dass diese auf den Alltag des Klienten generalisieren.

Sehr erfolgreich war die Tokenökonomie von Paul und Lentz (1977). 97,5 % der Patienten, die an diesem Programm teilnahmen, konnten aus der Klinik entlassen werden, im Vergleich zu 71 %, die eine sogenannte Milieutherapie erhalten hatten und 44,8 % der Kontrollgruppe. 10,7 % der Patienten, die an der Tokenökonomie teilgenommen hatten, konnten dann unabhängig leben, aber kein einziger Patient der Kontrollgruppe, 89,3 % benötigten keine Psychopharmaka mehr, aber 100 % der Kontrollgruppe mussten nach wie vor Medikamente nehmen.

Entscheidend für den Erfolg jeder Maßnahme ist, dass sie aus der Klinik in den Alltag der Patienten übertragen werden kann. Darauf wird in den letzten Jahren verstärkt geachtet.

Literatur

Bach, P. & Hayes, S. C. (2002). The use of acceptance and commitment therapy to prevent rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1129-1139.

Beck, A. T.; Grant, P. M.; Huh, G. A.; Perivoliotis, D. & Chang, N. A. (2013). Dysfunctional attitudes and expectancies in deficit syndrome schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 39, 43-51.

Benjamin, L. S. (1989). Is chronicity a function of the relationship between the person and the auditory hallucination? Schizophrenia Bulletin,15, 291-310.

Cantor-Graae, E. & Selten, J. P. (2005). Schizophrenia and migration: A meta-analysis and review. American Journal of Psychiatry, 162, 12-24.

Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, 857-870.

Gilbert, P. (2006). Evolution and depression: Issues and implications. Psychological Medicine, 36, 287-297.

Gilbert, P.; Birchwood, M.; Gilbert, J.; Trower, P.; Haz, J.; Murraz, B.;… Miles, J. N. V. (2001). An exploration of evolved mental mechanisms for dominant and subordinate behaviour in relation to auditory hallucinations in schizophrenia and critical thoughts in depression. Psychological Medicine, 31, 1117-1127.

Kring, A. M. & Moran, E. K. (2008). Emotional response deficits in schizophrenia: Insights from affective science. Schizophrenia Bulletin, 34, 819-834.

Kwapil, T. R. (1998). Social anhedonia as a predictor of the development of schizophrenia-spectrum disorders. Journal of Abnormal Psychology, 107, 558-565.

McGrath, J. J. (2007). The surprisingly rich contours of schizophrenia epidemiology. Archives of General Psychiatry, 64, 14-16.

Palmer, D. C. & Donahoue, J. W. (1992). Essentialism and selectionism in cognitive science and behavior analysis. American Psychologist, 47, 1344-1358.

Paul, G. L. & Lentz, R. J. (1977). Psychosicial treatment of chronic mental patients: Milieu versus social-learning programs. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Rosenfarb, Irwin S. (2013). Functional analysis of schizophrenia. The Psychological Record, 63(4), 929-946.

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